최근 호

참여자 A는 서울에 거주하는 46세 남성으로, 2015년 K보험의 실손보험에 가입하였다. 2018년 5월, 대동맥 파열로 대수술을 받은 후 보험금을 청구하는 과정에서 본인부담상한제에 대해 처음 알게 되었다. 약 한 달간의 집중 입원 치료와 퇴원 후 4～5개월 동안 추가적인 진료를 받는 동안 소득이 끊겨 경제적인 어려움을 겪었다.

보험금 청구 당시, 보험사로부터 공단에서 지급받은 사후환급금을 추후 보험사에 반환해야 한다는 확약서 작성을 요구받았다. 당시 본인부담상한제에 대한 인식이 전혀 없었던 참여자는 보험사의 설명을 그대로 받아들여 확약서에 서명하였다. 참여자의 소득분위는 3분위에 해당하여 이듬해인 2019년 본인부담상한제 사후환급금으로 약 500만 원을 환급받았다. 이후 보험사로부터 해당 금액을 반환하라는 지속적인 요구를 받았으며, 왜 사후환급금을 보험사에 반환해야하는지에 대해 의문이 생겨 본인부담상한제에 대해 직접 공부한 후 보험사의 반환 요구를 거절하였다. 보험사는 부당이득금 반환 소송을 제기하였고, 참여자는 법원의 법률심을 기대하며 끝까지 상고하였으나 최종적으로 패소하였다. 결과에 따라 사후환급금 500만 원과 연 12%의 법정이자를 포함한 금액을 변제해야 했으며, 이를 위해 카드 대출을 이용하여 반환금을 마련하였다. 참여자는 본인부담상한제가 사회적 약자와 국민을 위한 복지제도임에도 불구하고, 결과적으로 보험사의 사적 이득으로 귀결되는 현실에 대해 문제의식을 가지게 되었다. 현재 참여자의 아버지도 비슷한 사례를 겪으면서 유사한 피해자들과 네트워크를 구성해 공동소송을 준비 중이다.

참여자 B는 경기도 부천에 거주하는 43세 여성으로, 2011년 12월 언니가 P보험을 통해 실손보험에 가입하였다. 2020년 8월, 언니가 직장에서 갑작스럽게 쓰러지는 사고를 당했고, 적절한 응급조치가 이루어지지 않아 뇌 손상으로 이어져 현재까지 의식이 없는 상태로 장기간 치료를 받고 있다.

참여자는 언니를 대신해 보험금 청구를 진행했으나, 보험사는 본인부담상한제를 이유로 일부 지급을 거절하였다. 즉, 언니의 소득분위(3분위) 기준 본인부담상한제 환급금을 제외한 금액만 지급하고, 그 이상의 비용은 국가로부터 환급받으라는 입장을 고수한 것이다. 이 과정에서 참여자는 처음으로 본인부담상한제의 존재를 알게 되었으며, 직접 제도에 대해 조사하기 시작했다. 하지만 보험금 미지급으로 인한 병원비 부담이 가족에게 전적으로 전가되면서 극심한 경제적 어려움을 겪었고, 결국 변호사 선임조차 하지 못한 채 직접 소송을 진행해야 했다. 소송 과정에서 정신적·경제적 고통이 심화되며 포기하고 싶은 순간도 여러 차례 있었다.

참여자의 언니가 가입한 실손보험은 2세대 표준약관에 해당하였으며, 약관상 ‘본인부담상한제 환급금은 보험금 지급 대상에서 제외된다’는 면책 조항이 포함되어 있었다. 그러나 1심(부산지방법원 2022가단350683) 재판부는 참여자 B의 손을 들어주었다. 재판부는 해당 약관이 전문적이고 복잡하여 일반 소비자가 쉽게 이해하기 어려운 만큼, 보험사가 단순히 약관을 교부하는 수준을 넘어 그 의미와 효과를 충분히 설명할 의무가 있다고 판단한 것이다. 그러나 보험사가 항소하면서 2심 재판이 진행되었고, 같은 시기 유사 사건이 대법원에서 기각되면서 이 판례가 본 사건에도 영향을 미쳤다. 결국 항소심에서 패소한 참여자는 억울함을 호소하며 상고했으나, 소송가액이 3천만 원 이상임에도 불구하고 대법원은 불속행 기각 결정을 내렸다. 이로 인해 최종적으로 약 7천만 원에 달하는 보험금을 지급받지 못하게 되었다. 사건 이후 참여자는 극심한 충격과 우울 증상을 겪으며 정신과 치료를 받게 되었고, 현재까지 약물 복용을 지속하고 있다.

참여자 C는 서울에 거주하는 45세 여성으로, 2009년 3월 본인과 여동생이 각각 M화재와 실손의료보험 계약을 체결하였다. 해당 상품은 표준약관 시행 이전의 1세대 상품으로, 약관상 ‘본인부담상한제 환급금’을 보상하지 않는 손해 항목으로 명시하고 있지 않았다.

2020년, 참여자가 질병 치료 후 보험금을 청구하는 과정에서 약 50만 원의 보험금이 미지급되면서 갈등이 발생하였다. 이 과정에서 참여자는 보험사로부터 본인부담상한제 제도를 처음 알게 되었으며, 보험금 지급을 위해 ‘건강보험료 납부확인서’ 제출을 요구받았다. 그러나 해당 서류에는 개인의 소득 정보가 포함되어 있어, 제출 근거를 요청했으나 보험사는 ‘회사 방침’을 이유로 지급 거절로 일관하였다. 나아가 당시 관련 대법원 판례가 존재하지 않았음에도 불구하고, 이미 판례가 확정되었다는 허위 정보를 제공하였다. 참여자가 이를 반박하자 보험사 직원은 고성을 지르며 폭언을 하는 등 강압적 태도를 보였고, 이에 분노한 참여자는 M화재 본사 앞에서 1인 시위를 진행하였다. 이후 상급자가 개입하면서 사태는 일단락되었고, 참여자는 본인부담상한제 사후환급금에 해당하는 약 280만 원(2022년)과 110만 원(2023년), 총 390만 원의 미지급 보험금을 지급받을 수 있었다. 그러나 곧 여동생이 유방암을 진단받고 치료 과정에서 고액의 의료비를 청구하자 또 다른 갈등이 발생하였다. 보험사는 여동생의 소득분위를 자의적으로 ‘1분위’로 산정하여 보험금 지급을 제한하였고, 참여자는 강하게 항의하였다. 다시 한번 상급자의 개입으로 여동생 역시 전액 보험금을 지급받을 수 있었으나, 이 과정에서 참여자는 불필요하게 많은 시간과 노력을 들여야 했다.

참여자는 결국 보험사로부터 보상을 받았음에도 불구하고, 국민이 제도와 보험으로부터 실질적인 보호를 받고 있는지에 대해 근본적인 의문을 갖게 되었다. 또한 보험사가 보험가입자와 국민을 무지한 존재로 간주하며 국가 복지제도를 악용하고 있다는 인식이 자리잡게 되었다.

참여자 D는 전라남도 여수에 거주하는 41세 여성으로, 친정어머니의 수술 치료비로 인해 보험사와 분쟁을 겪었으며 현재 본인부담상한제 사후환급금과 관련하여 법적 소송을 진행 중이다.

참여자의 어머니는 2007년 M보험의 실손의료보험에 가입한 이후 지속적으로 보험료를 납부해왔다. 그러나 2022년 무릎 인공관절 수술을 받은 뒤 치료비를 청구하는 과정에서 보험사는 ‘건강보험료 납부확인서’ 제출을 요구하며 보험금 지급을 거절하였다. 이전까지는 진료확인서, 진료비 세부내역서, 병원비 영수증만으로 보상이 가능했기에, 보험사의 추가적인 서류 요구는 참여자에게 의문을 불러일으켰다. 약관을 확인한 결과에도 해당 서류 요구 근거는 존재하지 않았다. 보험사는 지급 거절 사유로 본인부담상한제를 언급하며, 보험금 수령이 이중 취득에 해당한다고 주장하였다. 그러나 국민건강보험공단의 정보를 통해 확인한 바, 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 방지하기 위한 공적 사회보험 제도임이 명확했다. 참여자는 결국 320여만 원의 보험금 반환을 위해 개인 소송을 제기하였다. 1심 재판부는 약관규제법을 근거로 보험사의 주장을 기각하였다. 판결문은 약관상 보상대상이 ‘국민건강보험법상 요양급여 본인부담금’으로 규정되어 있음에도 불구하고, 본인부담상한제 환급금을 보상 제외 항목에 명시하지 않은 점을 지적하였다. 또한 보험사가 본인부담금을 본인부담상한액으로 축소 해석하는 것은 실손보험의 취지에 반할 뿐 아니라, 개정된 표준약관을 소급 적용하는 결과를 초래하여 약관 작성자인 보험사에만 일방적으로 유리하다고 판시하였다. 그러나 보험사는 항소를 제기하여 현재 2심이 진행 중이다.

한편, 어머니는 반대쪽 무릎 수술이 추가로 필요함에도 보험사가 여전히 320여만 원의 보험금을 지급하지 않고 있는 상황에서 향후 보험금 지급 거절이 반복될 가능성이 높아 수술을 미루고 있다. 이는 경제적 부담으로 인해 필수 치료를 제때 받지 못하는 현실로 가족 전체에 큰 고통을 주고 있다. 또한 참여자는 보험 가입 당시 보장 금액이 3천만 원임에도 불구하고, 보험사가 어머니의 소득분위를 임의로 1분위로 산정하여 보험금 지급을 제한하고 나머지 금액은 국가로부터 환급받으라고 요구하는 상황에 큰 불합리를 느끼고 있다. 한국소비자원과 국민건강보험공단에 민원을 제기하였으나, 기관 모두 형식적인 답변만을 제공하며 해결책을 제시하지 못하였다.

이러한 경험은 참여자로 하여금 복지제도가 국민을 위한 보호장치가 아니라 보험사의 이익을 보장하는 도구로 전락하였다는 인식을 심화시켰다. 나아가 국가가 이러한 구조적 문제를 방관하는 현실에서 제도 존립에 대한 문제 인식과 제도를 차라리 폐지하는 것이 낫겠다는 회의감을 느끼고 있다.

참여자 E는 전북 완주에 거주하는 60대 여성으로, 2006년 H화재에 딸을 위해 보험을 가입하였다. 딸은 30대에 접어들면서 간경화가 악화되어 의료진은 간이식 수술을 권유하였으며, 반복적인 입퇴원으로 인해 고액의 의료비가 지속적으로 발생하였다.

처음 보험금 청구 시에는 별다른 문제 없이 지급받을 수 있었으나, 청구 건수가 누적되자 보험사는 사고 자체를 보험사기로 의심하며 직원을 파견하여 조사를 하였다. 참여자는 불쾌감을 느꼈으나, 치료비 보상을 위해 보험사의 태도를 감내할 수밖에 없었다. 이후 보험금 재청구 과정에서 담당자는 ‘건강보험료 납부확인서’가 필수 서류로 변경되었다면서 요구하였고, 참여자는 이를 필수 서류로 인식하여 제출하였다. 그러나 보험사는 해당 서류를 활용해 딸의 소득분위를 확인한 뒤, 해당 분위의 본인부담상한액까지만 지급하고 나머지 금액에 대해서는 지급을 거절하였다. 이 사실을 알게 된 참여자의 아들은 한국소비자원에 민원을 제기하였고, 어려운 과정을 거쳐 소비자분쟁조정위원회의 심의 안건으로 상정되었다. 위원회는 최종적으로 보험사의 보험금 지급을 결정하였으나, 보험사는 이를 이행하지 않고 지급을 거부하였다. 이에 아들은 변호사 없이 직접 법원에 소송을 제기하였으며, 1심에서 승소하였다. 그러나 보험사는 판결에 불복하여 항소하였고, 현재 2심 재판이 진행 중이다.

참여자는 자녀의 건강 악화로 이미 심리적·경제적 어려움을 겪는 상황에서, 보험사의 부당한 대응으로 더욱 큰 심리적 위축을 경험하였다. 나아가 국가가 이러한 문제를 방관하는 듯한 현실에 깊은 실망감을 표하며, “국민을 보호해야 할 국가가 왜 아무런 역할을 하지 않는가”라는 근본적인 의문을 제기하였다.

참여자 F는 경기도 파주에 거주하는 37세 남성으로, 2020년 아버지가 외상성 뇌출혈 사고를 당하면서 처음으로 본인부담상한제에 대해 알게 되었다. 당시 치료비 보상을 두고 보험사와 분쟁을 겪었지만, 현재까지 미지급된 금원 없이 모든 보험금을 지급받은 사례이다.

아버지는 2012년 L보험의 실손보험에 가입한 상태였으며, 참여자는 2015년부터 보험설계사로 근무하고 있었음에도 불구하고 해당 제도에 대해 전혀 들어본 적이 없었다. 보험사는 약관 및 보상 제외 사유에 본인부담상한제가 명시되어 있었음에도 이에 관한 교육이나 설명 의무를 이행하지 않았기에, 보험설계사인 자신조차도 본인부담상한제에 대해 처음 알게 되었다는 사실이 충격이었다.

아버지의 첫 치료비는 상급병원에서 1,000만 원 이상 발생하였으며, 이후 요양병원에 장기 입원하면서 매달 약 200만 원의 비용이 청구되었다. 그러나 보험사는 국가에서 향후 환급될 본인부담상한액을 근거로 보상을 제한하려 했고, 이에 대해 참여자는 환급금과 실손보험금 간의 상계 가능성, 이득 금지 원칙 위반 여부, 부당이득 해당 여부 등을 문제 삼으며 강력히 반박하였다. 한편, 실제 보험금 수령이 가능했던 이유는 전혀 다른 조항 때문이었다. 아버지가 사고로 인해 보험료 납입 면제 조항에 해당됨에도 보험사가 이를 누락하였다는 점이 드러났고, 이는 금융감독기관의 제재 및 과태료 부과 사유가 될 수 있었기에 보험사는 결국 참여자에게 전액 보험금 지급을 이행하게 되었다.

보상에 이르기까지의 과정은 극도로 고통스러웠다. 보험사와 장기간의 갈등으로 인해 참여자는 지속적인 두통과 소화불량을 겪을 정도의 심리적 부담을 안고 생활해야 했으며, 4년이라는 긴 시간 동안 불확실성과 불안을 감내해야 했다. 그는 보험사가 제도의 허점을 악용하여 국민이 납부한 비용을 사적 이익으로 활용하고 있음에도, 국가가 이를 방치하는 현실에 깊은 배신감과 분노를 표출하였다.

① 국민건강보험은 국민을 위한 복지제도라는 이해와 공공성 인식

참여자들은 국민건강보험에 대해 공통적으로 긍정적인 인식을 보이며, 제도를 ‘의무가입 기반의 복지제도’, ‘취약계층 보호장치’, ‘의료 접근성 보장 수단’, ‘소득 재분배 기능을 지닌 제도’, ‘국가 차원의 건강보장체계’ 등으로 다양하게 정의하였다. 각자의 정의에는 관점의 차이는 있었으나, 제도의 취지와 사회적 역할에 대한 비교적 깊이 있는 이해가 공통적으로 나타났다.

국민건강보험은 전 국민의 의료 혜택을 받을 수 있는 국가의 복지제도입니다. 이건 국가에서 운영하기 때문에 국민의 의무이고 혜택 역시 국민이 받는 거고요. (참여자 A)

국민건강보험은 의료비 지원을 통해 국민의 경제적 어려움을 방지하고자 보험의 방식으로 국민과 사회적 취약계층들을 위해 만든 복지제도라고 생각합니다. (참여자 B)

국가에서 국민의 건강증진을 위해 만든 제도죠. 의무로 가입해야 하고 강제로 보험료가 징수되고 대신 소득에 따라서 보험료는 모두 다르지만 의료서비스를 모두 동일하게 받을 수 있는 걸로 알아요. 국민이 아픈데 돈이 없어서 치료받지 못하는 사람이 없도록 지원해주는 제도. (참여자 E)

의료 사각지대가 발생하지 않도록 소득에 따라 보험료가 다르고 이를 통해서 소득재분배 효과도 있는 거고요. (참여자 F)

② 본인부담상한제도 및 약관에 대한 정보 부족으로 사전 선택권 제한

참여자 전원은 실손보험과 관련한 분쟁을 겪기 전까지 본인부담상한제의 존재를 알지 못했으며, 보험금 청구 중 보험사와의 갈등을 통해서야 해당 제도를 처음 인식하게 되었다고 진술하였다. 특히 2세대 약관 가입자들은 실손보험 가입 당시 ‘보장 제외 항목’에 대해 충분한 설명이 있었다면 가입을 재고했을 것이라고 언급하며, 가입 결정에 대한 아쉬움을 드러냈다. 이는 실손보험 상품과 본인부담상한제에 대한 정보 부족과 설명의 부재가 가입자의 판단에 부정적인 영향을 주었으며, 국민의 알권리가 제대로 보장되고 있지 못함을 알 수 있다.

본인부담상한제는 제가 심하게 아파서 병원에 입원을 했는데, 보험회사에서 어느 날부터 담당자가 전화 왔는데 본인부담상한제 얘기를 하면서 법적으로 보험회사에 사후환급금을 줘야 하고 개인정보를 제출해야 한다. 안 그러면 보험금을 줄 수 없다 이렇게 얘기를 해서 알게 됐죠. (참여자 C)

저는 원래 본인부담상한제에 대해서 전혀 알고 있지 않은 상태였어요. 엄마가 무릎 인공관절 수술을 하셨고 병원비 계산을 하는데 카드로 우선 선결제를 하고 보험금 청구를 했었죠. 그런데 보험사에서 지급을 못하겠다. 이렇게 얘기를 해서 도대체 이게 뭔가 해서 그때 저도 여러 가지 정보검색을 좀 많이 했었어요. (참여자 D)

① 사후환급금에 대한 보험사의 소유권 주장 및 법적 정당성 논리

참여자들은 실손보험금을 청구한 시점에야 처음으로 본인부담상한제의 존재와 환급 절차에 대해 보험사로부터 안내받았다. 보험사는 동일한 항목에 대해 실손보험금과 공적 급여가 이중으로 지급되는 것을 방지해야 한다는 입장을 밝혔다. 이에 따라 환급금을 보험사에 반환한다는 내용의 ‘반환확약서’ 작성을 요구하였다. 더불어 보험사는 대법원 판례를 근거로 환급금은 보험금 지급 대상이 아니며, 환급액 상당의 보험금 지급을 유보하거나 거부하는 것이 정당하다고 주장하였다.

반환확약서를 작성하지 않으면 당장 보험금을 주지 않는다고 하는데 어떡하겠어요. 먼저는 병원비 보상을 받아야 하니까 어쩔 수 없이 확약서에 서명을 했죠. (참여자 B)

보험사에서 본인부담상한제에 대해서 설명을 하더라고요. 의료비가 많이 청구되면 나중에 국가에서 돌려주는 제도가 있다고. 그때 돌려받으면 되는데 그것도 받고 보험금도 받으면 두 번 받게 되는 거니 이중으로 받으면 안 되는 거다. 그러니 나라에서 받은 돈 만큼은 보험사에서 앞으로 지급하지 않겠다고 했어요. (참여자 E)

② 본인부담상한제의 공적 급여 성격에 대한 인식과 보험사 주장에 대한 반박

참여자들은 보험사로부터 안내받은 본인부담상한제의 내용이 기존 인식과 다르다는 점에 의문을 품고, 건강보험공단 자료 및 보건복지부 입장을 직접 확인하며 제도의 성격을 학인하였다. 본인부담상한제가 고액 진료비 부담 완화와 소득재분배 실현을 위한 공적 급여임을 인식하게 되었고, 요양급여(현물)와 본인부담상한제(현금)의 구분에 근거해, 보험사가 환급금 반환을 요구하는 주장은 제도의 취지와 맞지 않다고 판단하였다.

이 제도는 나라에서 환급해주는 제도이고 소득 보전의 공적 급여이므로 사기업에 들어갈 수 없는, 그러니까 보험회사와는 전혀 상관이 없는 겁니다. (참여자 C)

본부상(본인부담상한제)은 국가에서 중증 환자나 사회 약자들이 아파서 경제적 부담이 클 경우에 이를 대비해서 어려움을 피해갈 수 있도록 지원해주는 것입니다. 이런 지원이 없으면 어려운 사람들이 어떻게 살겠어요. 저도 공단에 전화해보고 여기저기 찾아서 공부를 많이 했어요. 제도에 관련해서 저의 실손보험 약관에 어떤 명시도 없는데 이런 것을 보험회사가 왜 내놓으라 하면서 복지 자금을 갈취하냐는 거죠. (참여자 E)

① 불명확한 약관과 과도한 정보 요구로 인한 가입자의 혼란과 분쟁의 심화

참여자와 보험사 간의 분쟁은 본인부담상한제의 성격 인식 차이, 약관 내 미 명시, 과도한 서류 요구, 임의적 소득분위 산정 등에서 비롯되었다. 참여자들은 본 제도를 공적 급여로 이해하며 보험사의 이중 지급 주장과 보상 거절에 반발하였고, 약관상 없는 서류 제출 요구와 개인정보 요구에 불신을 표출하였다. 이로 인해 갈등은 단순 보험금 문제를 넘어 계약의 공정성과 소비자 권리 문제로 확산되었다.

저는 2006년 9월에 실손보험에 가입했어요. 그 당시 계약한 약관에는 본인부담상한제에 대해 보상하지 않는다는 말이 없어요. 보상하지 않는 사항에 대한 안내는 계약할 당시 명시, 설명 의무를 다해야 하는 겁니다. 그런 사실을 제대로 안내했다면 제가 보험에 가입하는데 한번 더 고민했을 건데⋯⋯. 그런데 아무런 안내도 없었는데 이제와서 보상을 안 해준다고 하면 그게 말이 됩니까. 상식적으로도 말이 안 되는 거지요. (참여자 E)

상한제는 건강보험 피보험자들 중에 조금 아픈 사람도 있고 많이 아픈 사람도 있겠죠. 근데 그게 많이 아픈 사람들은 병원비야 뭐 저기 건보(건강보험)나 또는 개인이 가입한 실손의료비에서 병원비야 이제 보존이 된다 치더라도 병보다 카드값이 더 무서울 때가 있거든요. 병원비야 계산하고 병원에 주면 그만인데 병원에 이제 한 1년 2년 누워 있으면은 카드값 대신 누가 안 내주잖아요. 그래서 그런 중증 환자들의 소득 보전에 대한 국민 혜택으로 알고 있어요. 그런데 그것을 보상하지 않겠다는 말을 보험약관에 슬며시 넣어놓고 계약할 당시에 한마디 설명도 없이 계약을 한다는 게 불공정한 거 아닌가요? (참여자 F)

분쟁의 이유는 보험사에서 개인정보를 넘기지 않으면, 건강보험 얼마 내는지 몇 분위인지 제출하지 않으면 저는 M 보험사인데 여기는 그냥 제출하지 않으면 무조건 1분위로 임의로 계산해서 그것부터 그냥 다 까고 보험료를 지급을 하거든요. 1분위는 제일 낮은 건데 10분위도 아니고 1분위로 책정을 해서 나머지 모두 공제하고 지급을 해요. (참여자 C)

② 보험금 분쟁 해결을 위한 적극적 권리행사 및 대응

참여자들은 보험사와의 분쟁에 적극적으로 대응하며 국가기관의 입장과 법적 근거를 제시하고, 다양한 방식으로 권리 주장을 펼쳤다. 관련 기관에 민원을 제기하고 언론 제보 및 단체 활동, 1인 시위와 소송 제기, 사건의 공론화를 위한 온라인 카페 개설과 신문사 창간 등 적극적 실천을 통해 분쟁 해결 의지를 드러냈다.

네이버에 같은 사건을 겪고 있는 사람들과 소통의 공간을 만들려고 카페을 개설했어요. 현재 카페 회원 수만 2,700여 명이에요. 같이 연대하여 행정기관에 민원을 넣기도 하고, 대법원 앞에서 잘못된 판결에 대해 현수막을 걸고 전단지도 뿌리고 활동을 합니다. 1년 전에는 신문사도 창간했어요. 인터넷 신문사(보통사람들)이고 기자 7명을 섭외하여 보험에 관련된 기사(정제이, 2024)를 중점적으로 싣고 있습니다. (참여자 A)

당시 보험사에서 너무한다는 생각이 들어서 국민권익위원회에 민원을 넣었습니다. 그리고 연말 국정감사를 하는데 이 문제에 관심을 가지고 있는 국회의원들이 몇 있더라고요. 배진교, 전봉민, 이정문 의원인데 이분들에게 팩스로 내용을 전달했고요. 실제로 국정감사에서 이 문제가 언급되기도 했습니다. (참여자 F)

저는 처음에는 고OO이라는 담당자랑 통화를 했는데 이게 그냥 전화기를 내려놓고 듣지도 않고 말이 안 통해서 상급자랑 통화하게 해달라고 요청했어요. 상급자 최OO라고 막 소리 지르고 되게 유명하신 분이 있어요. 그래서 그분이랑 통화를 했는데 역시나 말이 안 통해서 제가 강남에 있는 M 본사에 민원팀에 직접 찾아갔어요. 그런데 만나주지 않아서 다음에는 회사 앞에서 피켓을 들고 1인 시위를 했어요. (참여자 C)

① 시차로 인한 경제적 이중 부담과 생계 위기

본인부담상한제 사후환급금은 다음 연도에 지급되는데, 보험사들은 실손보험금 지급을 유예하거나 거절하였다. 이로 인해 참여자들은 적시에 치료비를 마련하지 못해 경제적 어려움을 겪었으며, 고금리 대출로 의료비를 충당하며 부채가 증가하는 등 악순환에 처했다. 오히려 제도로 인해 실질적 보장이 지연되거나 축소되어, 제도가 취약계층에 추가 부담을 초래하고 있음을 드러냈다.

병원에 몇 년간 누워있는 언니 때문에 병원비가 엄청나게 나오고 있는데 이 병원비를 해결을 하지 못하면 일단은 경제적으로 너무 힘이 들죠. 늘 그 압박감에 시달리고 있고 실제로 많이 힘들고 지쳤어요. 지금도 그런 상황에 있고요. 앞으로 어떻게 해야 할지 모르겠어요. (참여자 B)

딸이 계속 병원 신세를 많이 지다 보니 병원비가 계속 늘어나는데, 저도 나이가 있는데 계속 일은 하고 있어요. 보험사에 보험금을 청구하면 국가에서 돌려받으라고 하면서 다 주지도 않고 제가 조금이라도 벌어야 감당을 하니까요. 병원비뿐만이 아니라 딸이 소득이 없으니 생활 유지비도 들어가잖아요. 경제적으로 계속 어렵다 보니 현재는 현금서비스도 받고 이 카드 저 카드 돌려막기 해서 간신히 버티고 있어요. 언제까지 이렇게 할 수 있을지 기약도 없고 너무 힘이 듭니다. (참여자 E)

② 신체적 고통과 정신적 스트레스

참여자들은 보험사와의 장기 분쟁으로 인해 신체적·정신적으로 극심한 피로를 경험하였으며, 의료비 부담과 불안감으로 일상생활에 부정적 영향을 받았다. 반복되는 갈등은 삶의 질을 저하시켰고, 국가로부터 보호받지 못한다는 회의감과 분노를 유발하였다. 일부는 2～4년간의 소송 과정에서 무기력과 우울 증상을 겪었으며, 정신과 상담 및 약물치료를 병행하기도 하였다.

몸이 아픈 상태에서, 완쾌가 되지 않은 상태에서 보험사와 분쟁은 굉장히 힘든 스트레스였어요. 스트레스가 굉장히 컸기 때문에 그 이후로도 계속 지속적으로 입금이 되지 않는 보험금을 청구를 했는데도 돈을 주지 않아서⋯⋯. 계약의 약속을 이행하지 않는 이런 보험사와의 계속적인 분쟁이 또한 심리적 압박이 굉장히 심했죠. 그러면서 사회적으로는 주변에 이야기를 해도 아무도 모른다는 거에요. 심지어 이걸 설명해도 이해를 못하는 사람들이 많다는 것 때문에 더 힘들었고, 실손 가입자들이 이 내용을 모르고 있으니 이런 무지 때문에 보험사가 이렇게 악용해서 이용해 먹고 사기친다는 그런 느낌이 많이 들어서 시도 때도 없이 화가 났어요. (참여자 A)

보험사 직원이랑 통화하려고 하면 막 가슴이 뛰어요. 지점에 최OO이라고 통화할 때마다 정말 칼만 안 들었을 뿐 고객이 얘기하면 진짜 막 소리 지르고 윽박지르고 거의 깡패처럼 그렇게 했거든요. ‘내 말이 법이다 너의 말은 틀렸다.’ 그냥 이런 식으로 계속 소리를 지르는 태도에 제가 불안증이 올라와서 몇 날 며칠을 잠을 이룰 수가 없었어요. 가슴이 계속 두근두근 거려서요. (참여자 C)

③ 보험사의 비인간적 응대 과정에서의 불필요한 에너지와 감정 소모

참여자들은 보험사와의 반복된 소통 과정에서 과도한 감정 소모와 시간 낭비를 경험했으며, 담당자의 고성과 연락 회피 등으로 갈등이 심화되었다. 생계를 위한 일상과 병행하기 어려운 상황 속에서 장시간 응대에 큰 부담을 느꼈고, 결국 일부는 환급금을 포기하고 싶을 정도의 심리적 소진을 호소하였다.

서로 비난하면서 이게 고객과 직원의 대화가 아니라 감정 싸움이 되버리는 거죠. 제가 전화하면 받지도 않아요. 고객센터에 민원을 넣어야 거기서 전달하면 통화가 겨우 되고, 한번은 누가 이기나 전화를 끊지 않고 버티기 해요. 3시간까지 버텨본 적도 있어요. 정말 이게 뭐 하는 건지, 누가 먼저 지치나 겨루는 게임이에요. (참여자 C)

보험사 담당자와 통화하면 좋게 끝날 수가 없어요. 무슨 근거로 건강보험료 납부확인서를 제출하라 하느냐, 어떤 근거로 사후환급금을 반환하라고 하느냐 질문하면 돌아오는 답이 회사 방침이다. 이렇게 얘기를 하는데 이게 무슨 소리인가 싶고. 내가 회사 방침하고 계약했나. 그렇게 언쟁이 벌어져요. 보험사 담당자도 언성이 높아지고요. 자기들은 회사에서 시키는 대로 하는 것 뿐이라고. 그럼 상급자 연결해달라고 하죠. 한두 번 통화하는 게 아니라 하루에 5번도 더 통화할 때도 있고. 회사 방침 말고 정확한 근거를 못 대면 보험금 지급하라고 전화할 수 밖에 없죠. 엄마도 나도 당장 생활이 어려운데. (참여자 D)

④ 의료서비스 접근성의 제약

본인부담상한제가 경제적 부담 완화를 목적으로 설계되었음에도, 실손 보험사의 보험금 미지급으로 인해 참여자들은 즉각적인 의료서비스 이용이 어려워 신체적 고통과 정서적 좌절감을 겪었다. 치료 중단이나 지연은 질병으로 인한 고통을 더욱 가중시키는 요인으로 작용했고, 가족에게도 심리적 부담을 초래하였다.

지금도 보험금 청구한 지 2년, 3년이 지나는데도 아직 못 받고 있죠. 분쟁금이 한 350만 원 정도 되는데 그 뒤로는 엄마가 병원을 잘 안 가시죠. 남은 한쪽 무릎도 수술이 필요한데 이제 수술은 못 하고 통원으로만 몇 번 왔다 갔다. 물리치료 받고 통증 올 때마다 진통제 무릎에 맞고 그런 부분은 금액이 작기 때문에 또 청구를 하면 그런 부분은 몇천 원, 몇만 원이니까 또 지급이 돼요. 수술하면 큰 금액이고 보험사에 청구해도 안 줄거니까 그럴까 봐 아예 수술은 생각도 못 하고 있어요. 근데 보험료는 또 매달 납부하고. 이게 맞는 건가요? 가슴이 답답해요. (참여자 D)

딸이 계속 치료가 필요한데 병원 가기가 무서워져요. 한번 갈 때마다 비용이 많이 발생하는데 돈 나올 구멍은 없는데 가슴이 철렁하지. 두 번 갈 거 한 번만 갈 수 밖에 없어요. 버티다 버티다 안 되겠다 싶으면 그때 일어선다고. 보험사는 본부상 때문에 돈 못 준다고 해. 또 면책기간이다 뭐다 해서 안 준다고 해. 아무리 민간 회사라고 해도 사람 아픈 거랑 목숨 가지고 이렇게 장난치면 안 되지. (참여자 E)

① 좋은 제도로 평가되지만 운영 관련 국가 책임에 대한 신뢰 상실

참여자들 대부분은 본인부담상한제가 사회적 약자를 보호하는 제도로서의 취지에는 공감하였으나 실손보험 가입자에게는 오히려 불이익을 초래하는 구조적 문제를 지적하였다. 제도 혜택이 보험사에 귀속되어 실질적 수혜가 국민에게 돌아가지 않는 현실은 제도의 형평성과 정당성을 훼손하며, 이에 대한 정부의 적극적 감독과 운영 개선이 필요하다고 강조하였다.

개인적으로는 본인부담상한제도가 아주 잘 만들어진 제도이기 때문에 이 제도의 역할과 기능이 제도로만 한다면 사회적 약자에게 아주 많은 기여를 할 것이라고 생각이 들고 실질적으로 저희 언니 입장에서도 그래 1년 뒤에 돌려받는 환급금이지만 국가에서 환급을 해주고 있기 때문에 혜택을 받고 국가에서 이 제도로서 사회적 취약계층과 약자에게 기여를 많이 해주고 있다고 생각하고 있어요. 그리고 사보험에서의 영역을 제대로만 분리해서 생각을 해 준다면 이 제도는 완벽하게 잘 수행이 될 것 같아요. 제도 자체는 굉장히 잘 만들어졌고 도움이 많이 된다고 생각하는데 중간에 보험사와 이러한 갈등과 보상에 관한 문제가 생겼기 때문에 현재로서는 그런 혜택들이 다 보험사로 돌아가는 것 같아요. (참여자 B)

만약에 실손보험이 없다는 가정으로는 되게 큰 도움이 될 것 같아요. 근데 실손보험이 있어서 보험회사가 가져가면 사실 이 제도는 저는 무용지물이라고 생각하거든요. 있으나 마나 하고 보험사만 좋은 일 시키는 이 제도를 차라리 없앴으면 좋겠어요. 우리나라 국민의 실손보험 가입률이 굉장히 높죠. 높은 만큼 그 혜택은 사회 약자가 아닌 거대 기업이 되겠죠. (참여자 C)

보험사랑 관련 없이 온전히 혜택이 국민에게 돌아간다면 더없이 좋은 제도라고 생각하는데, 보험사 때문에 이 제도에 대해서 알게 되고 병원비도 줄 수 없다고 하니 차라리 제도가 없었다면 내가 보험사에서 당장 치료비를 받을 수 있는 건데 못 받게 되는 거에요. 국가에서는 왜 이걸 보고만 있는 거죠? 국민을 위해 제도를 만들었으면 국민들이 제대로 된 혜택을 받고 있는지 살펴야 하는 거 아닌가요? 환자들은 제도 때문에 더 고통받고 그 혜택은 다 보험사가 가져가고 있는데 절대 좋은 제도라고 할 수 없어요. (참여자 E)

② 사회적 돌봄의 공백으로 인한 소외감 발생과 제도 개선의 필요성 및 기대

실손보험에 가입한 사회적 약자 및 저소득층은 보험료를 부담하고 있음에도 본인부담상한제의 혜택을 온전히 누리지 못해 역차별을 겪고 있으며, 그 혜택이 민간 보험사로 귀속되는 구조적 불균형에 직면해 있다. 연구참여자들은 제도가 국민이 아닌 보험사의 손실 방지를 위한 수단으로 전락했다고 비판하며, 실손보험 가입자와 비가입자 간 형평성을 확보하고 공적 제도로서의 실효성을 높이기 위한 제도적·입법적 개선을 강력히 요구하였다.

국민건강보험법에 본인부담상한제 제도의 내용이 안내되어 있어요. 거기에 ‘이것은 의료비 지원이 아니다.’라고 정확하게 명시해 준다면 이런 분쟁은 없어질 겁니다. 의료비 지원이 아닌 ‘국민의 소득 보전’과 ‘중증 환자의 소득 보전’, ‘환자의 소득 보전’ 이런 문구만 명확히 안내된다면 이런 분쟁은 사라질 겁니다. 그리고 본인들이 일단 많이 알아야 돼요. 본인들이 공부도 안 하고 ‘내 생각은 이게 아닌데, 내 생각은 이거 맞는데’가 아니고요. 그리고 보험사의 말만 듣고, 보험사는 이렇게 얘기합니다. 사실이 아닌 것을 마치 사실처럼 이야기해요. 사람들이 대부분 모르기 때문에. 절대 믿으면 안 돼요. 본인들 이익을 위해서는 거짓말도 사실처럼 말하는 곳이 보험사입니다. 많은 사람들이 통화하면서 겪으셨을 거에요. 본인들이 공부하시고 약관도 보시고 직접 찾아서 많이 알아야 합니다. (참여자 A)

정부 기관에서 명확한 지침을 내려줬으면 좋겠습니다. 기관의 입장을 담은 문서로 본인부담상한제 사후환급금은 이렇다라고 의견만 제시하지 말고, 국회의원들도 문제점을 인식했는데 더 이상 행동하지 않아요. 자기들 등 따시고 배부르니 어려운 사람들 사정은 와닿지 않는 거죠. 몇 년 전까지만 해도 그동안 사후환급금으로 보험사로 흘러 들어간 돈이 2조라고 합니다. 지금은 더 하겠죠. 그거 다 국민의 세금 아닙니까? 정부 기관과 관계자들이 관련 법률을 개정하든지, 지침으로 못을 박든지 좀 명확하고 구체적으로 행동해주면 해결되지 않을까요. (참여자 E)

이 문제는 지금 적용되고 있는 법 둘레 안에서는 해결할 수 있는 방법이 없다고 생각이 들고 방법을 찾아야 된다면 입법이 필요하다. 근데 현실적으로 어려운 것이⋯ 다 알아야 돼요. 어떤 점을 다 알아야 하냐면 실손보험이 뭔지 알아야 될 것이고 건보 본인부담상한제가 뭔지 알아야 될 것이고 다음 보험약관이 어떻게 작성되는지 이 내용들을 다 알아야 되잖아요. 그런데 보험회사 직원들도 잘 모르는데 이게 간단한 쉽지 않겠다라는 생각이 듭니다. 딱히 명확한 정답을 내리기가 매우 어려운 상황인 것 같긴 해요. 건강보험에서 나서줘야 되는 일이고요. 물론 건강보험에서 입장을 낸다고 하더라도 건강보험의 입장이 민영 보험회사와 계약자와 계약 관계를 구속할 수 있는 것은 아니고. 그러니까 실손 보험회사가 약관에서 정하고 있는 이런 내용들이 있잖아요. 상한제 사후환급금 이런 식으로 표현하고 있을 텐데 그런 것들을 상법을 개정한다든가 아니면 보험업법을 개정한다든가 결국 입법으로 이 상한제 환급금에 대해서 교통정리가 필요한 부분이라고 생각이 들어요. 지금 법 둘레 안에서는 이미 법원 판결로 교통정리가 어느 정도 된 것이고 이게 정의로우냐 정의롭지 않으냐는 지금 그걸 따질 건 아닌 것 같고 장래에는 이제 좀 입법으로 좀 교통정리가 되어야 하지 않을까 싶습니다. (참여자 F)