직업재해 외상후 스트레스 장애(PTSD) 환자들이 경험하는 심리적 어려움과 대처방식에 대한 개념도 연구

1. 서 론

인간 노동을 대체하는 기계화와 이를 통해 일을 스스로 조절하는 자동화는 생산성의 향상과 노동자들의 안전에 기여했으나, 이에 따른 직업재해의 형태는 보다 다양해지고 있다(임성욱, 이숙자, 2002). 고용노동부(2014) 발표 자료에 의하면, 기술 지원 사업의 일환으로써 직업재해 예방을 위해서 2001년 10월에 50인 미만의 제조사업장에 대한 클린 사업을 재정하였고, 2004년부터 근로자가 지켜야 할 사항으로 사망 재해 예방 대책을 실시함에 따라 해를 거듭할수록 직업재해로 인한 피해 근로자는 감소하는 긍정적인 효과가 나타나고 있다. 이를 뒷받침해주는 자료로 고용노동부(2017)의 자료에 의하면 2014년에 0.12%에서 2015년에 0.11%로 감소 추세를 보였다. 하지만 최근 2017년에 직업 사고 재해율은 0.37%로 나타났으며, 다시 최근 직업사고 재해율이 증가하고 있는 것을 볼 수 있다. 이는 다수의 근로자들이 다양한 원인을 통해 발생하는 직업재해로 인해 피해를 입고 있음에도 불구하고 직업현장에서의 안전 불감증은 여전하며(이데일리, 2015. 11. 30), 한 해에 6만 명 이상이 직업재해로 인해 피해를 입고 있어서(고용노동부, 2017) 이에 대한 연구와 적절한 개입이 필요한 실정이다.

직업재해는 외상후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder, 이하 PTSD)의 원인 중 하나인 인간 외적인 외상의 한 형태이다(권정혜 외, 2010). PTSD는 DSM-5(2013)에서 외상 및 스트레스 사건 - 관련 장애(Trauma-and Stressor-Related Disorders)로 분류되었으며, 핵심 증상은 침투 증상(B 준거), 자극 회피(C 준거), 인지와 감정의 부정적 변화(D 준거), 각성과 반응성의 현저한 변화(E 준거)의 네 가지 유형으로 특징지어진다(APA, 2013). 침투 증상(intrusion symptom)은 외상적 사건에 대한 기억과 관련된 경험을 반복적으로 나타내는 것으로써 반복적이고 침투적인 기억, 고통스러운 꿈, 플래시백(flashback) 등의 증상을 포함한다. 자극 회피 반응은 외상 사건과 밀접하게 관련이 있는 자극으로부터 회피하려는 것이며, 기억, 생각, 감정을 회피하거나 그와 관련된 단서들을 회피하려는 것이다. 인지와 감정의 부정적 변화반응은 외상 사건의 중요 부분을 기억하지 못하는 것, 인지삼제(자신, 세상, 미래에 대한 부정적 생각)에 대해 지속적으로 과도한 부정적 신념을 지니는 것, 부정적 정서 상태, 중요 활동에 대한 무관심, 주변인으로부터 느끼는 소외감이나 거리감, 긍정적 정서의 감소 경험 등의 증상을 포함한다. 각성과 반응성의 현저한 변화 반응은 짜증스러운 태도, 자기 파괴적 행동과 경계, 주의 집중의 곤란, 수면의 어려움과 같은 민감한 상태와 관련된다.

직업재해는 물리적 외상과 심리적 외상을 유발하여 환자의 신체적 변화뿐만 아니라 전반적인 삶의 문제, 즉, 사회적, 직업적, 경제적 문제를 발생시키고 이는 PTSD로 발전하게 하는 요인이 될 수 있으며, 정신 질환의 원인이 될 수 있다(차봉석, 박종구, 1986; 김미연, 2010). 직업재해로 요양 중인 환자를 대상으로 조사한 장정미, 최남희, 강현숙 그리고 박선희(2009)의 연구에 의하면 PTSD의 고위험군에 속하는 대상자가 전체의 80%를 차지한다고 보고하였다. 또한 최경숙, 임채기, 최재욱, 강성규 그리고 염용태(2002)는 산재 병원에 장기 입원 중인 환자 47명을 대상으로 면담을 진행한 결과, 12명(25.5%)이 만성 PTSD로 파악 되었으며, 이들의 정신적인 문제가 심각한 것으로 나타났다. 아울러 직업재해를 당한 근로자를 대상으로 질적 연구를 수행한 이해경과 서경현(2014)의 연구에서 직업 재해 환자들이 겪는 문제의 영역으로는 직업재해에 따르는 현실적인 문제와 심리적인 문제로 나누어 분류하고 있다. 분류 내용을 살펴보면 직업재해에 따르는 현실적인 문제로는 요양과정에서의 문제, 요양 종결 후 문제에 대한 스트레스로 범주화하였다. 요양과정에서의 문제에는 통증, 의료비 수가, 간병 비용, 입원치료 연장을 하위범주로 분류하였으며, 요양 종결 후 문제에 대한 스트레스는 장애 판정, 원 직장 복귀, 재취업, 신체능력 저하, 정보 부족, 노후대책 부재를 하위범주로 분류하였다. 심리적 문제 영역에서는 정서적 고통, 인지 및 정서적 체험, 인지적 문제로 범주화하였으며, 정서적 고통에는 분노, 우울, 공포를, 인지 및 정서적 체험에는 악몽을, 인지적 문제에는 자살사고와 가족 및 동료에 대한 미안함을 각각 하위범주로 분류하였다. 이 연구가 신체 손상을 입은 환자가 경험하는 심리적 문제를 질적으로 탐색하였다는 의의를 가지지만 그로 인해 나타날 수 있는 PTSD에 대한 탐색이 이루어지지 않고, 심리적 어려움만 다루었다는 점에 착안하여 본 연구에서는 직업재해 이후 PTSD를 경험하는 환자를 대상으로 심리적 어려움뿐만 아니라 대처방식에 대해서도 조사하고자 한다.

박수경과 김동기(2006)의 연구에서 직업재해 환자 203명의 정신건강 상태와 관련하여 건강 문제, 장애 문제, 배우자와의 갈등 문제, 자녀와의 갈등 문제, 친구·회사 동료 등과 관계의 소원함, 직장복귀의 어려움, 사회 환경에의 적응의 어려움, 신체보상 및 절차에 대한 정보 부족, 경제적인 문제 등 총 8가지의 문제를 경험하고 있는지에 대해 질문하였다. 그 결과 “사회에서 살아가는 게 무척 어렵게 느껴진다(72.4%)”, “자주 우울하거나 걱정이 된다(72.4%)”에 대해 가장 많이 보고하였으며, 우울과 사회적응상의 문제를 경험하고 있는 것으로 나타났다. 다음으로 “매일 어떤 일을 하는 데 충분히 집중하기 어렵다(69.0%)”와, “지난 1년 동안 생활을 심각하게 방해하는 문제가 있다(67.0%)”고 보고하였다. 다음으로는 혼란스러움 경험과 분별력의 상실(61.1%), 매일의 스트레스 대처의 어려움(60.6%), 공포나 두려움(50.7%), 다른 사람과의 관계 유지의 어려움(48.3%) 등을 호소한 것으로 나타났다.

직업재해 근로자들이 겪는 심리적인 어려움을 종합해보면, 직업재해는 건강을 유지하던 근로자가 예기치 않은 사고에 의해 갑작스럽게 상해를 입거나 장애를 가지게 되고, 그들이 호소하는 직업 재해 당시의 끔찍한 사건을 반복적으로 반추하고 피하고자 하며, 심한 후유 장애가 발생하여 직업으로의 복귀가 지연되거나 일상생활에 위축이 되면서 점점 우울 성향이 증가하고(최경숙 외, 2002; 최남희, 2005), 가족 간 갈등을 포함하여 사회적 관계의 위축이나 예전과 같이 사회생활을 못하게 될 것이라는 두려움 등으로 인해(Cacciacarro & Kirsh, 2006) 직업재해 발생 시 재해 근로자가 겪는 심리적인 충격은 직업재해 발생 이후 PTSD로 발전할 가능성이 매우 높다고 할 수 있다. 그렇기 때문에 직업재해로 인해 PTSD를 경험한 근로자들의 정신건강 문제가 만성화 또는 중증화가 되지 않도록 하기 위해 이들의 심리적인 어려움을 파악하여 가능한 조기에 심리적인 문제에 대한 개입이 이루어지도록 할 필요가 있다.

최근 사회적으로 발생한 여러 사건, 사고와 관련하여 PTSD에 대한 관심이 급증함에도 불구하고 직업재해 환자를 대상으로 한 연구가 많이 이루어지지 않은 실정이다. 따라서, 본 연구에서는 기존연구의 제한점을 고려하여, 직업재해로 인해 PTSD를 경험하고 있는 환자를 대상으로 개념도 방법을 적용하여 직업재해 이후 PTSD 환자들이 경험하여 생생하게 진술한 심리적 어려움을 심층적으로 이해하고, 각각 이러한 어려움에 대처하는 방식에 대해 조사하고자 한다. 심층 면담을 통해 참여자들의 심리적 어려움에 대해 진술한 내용을 바탕으로 직업재해와 관련되어 PTSD 근로자들이 겪게 되는 정신건강 문제에 대해 확인하고, 더 나아가 정신건강 회복에 도움을 주는 심리치료 개입을 위한 토대를 마련하기 위하여 본 연구를 시행하였다.

직업재해 근로자의 특성

직업재해 환자란 산재보험법 제 37조에 따르면 업무상의 사유로 질병, 부상, 신체장애를 입어 승인 받고 치료중인 자를 말한다. 직업재해 환자들은 보상이나 원 직장으로의 복귀 등과 같은 추가적인 여러 스트레스 상황을 경험하기 때문에 다른 재해 경험자들보다 정신적 문제를 더 많이 경험할 가능성이 있다(Lippel, 2007). 또한, 일반 근로자에 비해 정신적 건강 및 자신감, 사회적 적응 및 삶에 대한 만족도와 삶의 질이 유의미하게 낮게 나타났다(김정연, 이은주, 하은희, 2001). 직업재해 근로자는 감정의 상실, 회피적 태도, 스트레스 및 우울증, 좌절감을 더 크게 경험한다. 이들이 경험하는 우울증의 경우 상실감의 반복적인 경험, 수동성, 절망감 등이 주요인이 되며, 자살의 가능성을 높일 수 있다(이현주, 2004). 직업재해 환자들이 재해 이후 나타나는 여러 심리적 문제를 제대로 관리하지 못할 경우 PTSD를 경험할 수 있다(Grunert, Smucker, Weis & Rusch, 2003).

직업재해 근로자들은 재해를 입은 이후 요양이 종결될 경우 일상생활 적응이나 경제적인 문제 등으로 인해 취업의 어려움을 경험하게 된다. 직업재해 근로자들을 위한 사회보장 제도가 미흡한 실정이며, 대체로 가족 구성원에게 의존하게 될 경우 경제적인 어려움이 더욱 심화되는 경향이 있다(현혜진, 오진주, 최정명, 이현주, 윤순녕, 2003). 사회 환경의 적응에 대한 어려움을 크게 느낄수록, 배우자와의 갈등이 심할수록, 장애 문제를 심각하게 지각할수록, 신경 손상이 있을 경우 정신건강상의 문제가 더 심각한 것으로 나타났다. 직업재해 환자의 정신건강에는 상대적으로 환자를 둘러싼 가족 및 사회 환경과의 상호작용이 변수임을 알 수 있다. 따라서, 직업재해 환자의 정신건강의 향상과 더불어 가족 및 사회 환경의 지원이 중요한 것을 확인할 수 있다(박수경, 김동기, 2006).

직업재해로 인해 장애를 얻게 될 경우 일반인보다 자존감 저하, 높은 우울감 등의 심리적 문제를 겪을 가능성이 높으며, 사회적응 및 재활에 더욱 어려움을 경험할 가능성이 높다(현혜진 외, 2003). 이들은 과거 정상인으로 사회생활을 한 경험이 있기 때문에, 직업재해로 인해 신체적 손상을 입거나 심리적 문제를 겪으면서 자신이 장애를 가졌다는 사실을 수용하기 어려워하며, 갑작스러운 신체기능의 저하 및 상실로 인해 일상생활적응에 더 많은 어려움을 경험하게 된다(박수경, 1997). 직업재해 근로자의 경우 직업복귀에도 어려움을 느끼게 되는데, 연령이 낮을수록, 요양기간이 짧을수록(상황적 요인), 재요양을 하지 않을수록 직업 복귀율이 높았다. 환경적 요인에서는 이전 근무기간이 짧을수록, 건설업종이 아닐수록, 일일 급여가 적을수록 직업 복귀율이 높은 것으로 나타났다. 개입적 요인에서는 구직을 위한 노력이 많을수록, 적극적으로 구직활동을 할수록 직업 복귀율이 높은 것으로 나타났다(이승욱, 2006).

직업재해 환자의 PTSD

직업재해를 겪은 환자들은 신체장애를 포함하여 직업재해로 인한 심각한 후유증으로 고통을 받고 있다. 손, 팔, 머리 부위 등의 통증, 신경증, 메스꺼움, 불면증 등이 가장 많이 보고되고 있다(신지은, 박부진, 2011). 직업재해 발생 초기에는 심리적 고통을 다루기보다 신체 손상과 더불어 병증을 치료하는 데 집중하는 경향이 있다. 신체 손상으로 인한 치료가 진행되는 동안 다양한 심리적 문제가 나타나게 되고, 이로 인해 더욱 더 고통 받게 된다(박석돈, 김은숙, 2007). 이러한 직업재해 환자의 심리적 문제는 외상의 정도와는 무관하며, 삶의 질에 있어 다양한 변화를 가져오고(은보경, 1998), 삶의 질을 저하시킨다(김정연, 이은주, 하은희, 2001). 직업재해 환자의 경우 일반 근로자에 비해 정신건강 및 자신감, 사회적 적응, 만족 등의 영역에서 유의미하게 삶의 질이 낮게 나타나며, 심각한 자살사고 및 우울 증상을 보이고(김수인 외, 2001), 특히 장애를 가지게 될 경우 중도장애인으로서 일반 장애인보다 더 큰 우울감과 좌절감을 경험하게 된다(김종인, 우주형, 이준우, 2004).

PTSD로 진단받고 보상 청구한 44명의 직업재해 근로자들을 대상으로 조사한 결과 약 96%의 근로자들이 수면 시의 어려움, 수면 지속의 어려움을 밝혔으며, 약 86%의 근로자들이 외상 사건과 밀접하게 관련된 고통스러운 기억, 생각, 감정을 유발하는 사람들을 회피하는 것으로 나타났으며, 근로자의 약 82%에서는 과각성이 나타났다. 신체상해를 입은 직업재해 근로자들은 입면과 각성을 어렵게 하는 불안감과 공포, 과민성을 경험하는 것으로 나타났다. 또한 상당수의 근로자들이 분노, 혼란, 외상 당시 겪었던 트라우마와 닮은 사건에서조차 심각한 어려움을 겪고 있음을 보고하였다. 심지어 일부 근로자들의 경우 사고 날짜가 돌아올 때쯤 높은 수준의 고통을 경험하는 것으로 보고되었다(MacDonald, Colotla, Flamer & Karlinsky, 2003). 신지은과 박부진(2011)은 직업재해 환자들이 나타내는 심리적 문제로 직업재해 사고에 대한 회피 반응, 생리적·신체적 증상, 장애에 대한 불안, 대인관계에서의 문제, 사고에 대한 죄책감, 보상 문제의 미해결, 직장 복귀 및 재취업의 어려움, 재입원 및 의료처치 문제 등을 보고하였다. 최경숙 등(2002)은 PTSD군과 non-PTSD군 간의 직업재해 관련 위험 인자의 비교에서 대상자가 보고한 의식의 상실경험이 PTSD군에서 유의하게 높게 나타났고, 직업재해 이후에 PTSD가 발생하며 장기간 지속되어 만성화를 경험할 가능성이 높은 것으로 보고하였다.

PTSD와 심리적 어려움

인간은 수많은 스트레스 유발 사건을 경험하게 되는데 그 중 외상(trauma)은 극심한 스트레스의 일종이다. 생명을 위협하거나 신체적 안녕을 침해하는 사건 및 기억으로부터 재경험, 회피, 인지와 감정의 부정적 변화, 각성과 반응성의 현저한 변화를 가져오는 것을 PTSD라 일컫는다. PTSD는 제 2차 세계 대전 이후 참전했던 퇴역 군인들이 전쟁 이후 다양한 부적응적 양상을 보이면서부터 체계적인 연구가 시작되었다(Kulka et al., 1990).

Davidson과 Foa(1991)는 PTSD의 유발 요인으로 외상 전, 외상 중, 외상 후로 나누어 제시하고 있다. 외상 전 요인은 정신증에 대한 가족력, 어린 시절의 외상 경험, 정서적 불안정성과 같은 개인내적 특성 등이 있다. 외상 중 요인은 외상 사건 자체의 특성을 일컬으며, 외상 사건에 자주 노출되었을 경우 PTSD로 발전할 가능성이 높아지며 더 오래 지속되는 경향이 있다. 외상 후 요인은 사회적 지지체계의 미흡함, 추가적 스트레스 경험, 가족 구성원과의 친밀성 부족, 음주와 도박 등이 있다.

Kesseler, Chiu, Demler와 Walters(2005)의 연구 결과를 보면, PTSD는 외상 사건이라는 분명한 촉발요인에 의해 발생하며 남성에 비해서 여성이 유병률이 높고, PTSD를 경험하게 될 가능성 또한 세 배나 높다고 하였다. 아울러 PTSD는 공존질환이 많으며, 공존질환이 있을 경우 PTSD의 발생에도 취약하다고 한다(Brady, Killen, Brewerton & Lucerini, 2000).

PTSD 환자의 대처방식

대처란 개인의 안녕을 위하여 능력을 초월하는 특정한 내적 및 외적 요구를 조절하기 위한 인지적 및 행동적인 노력을 의미한다. 그러므로 대처는 개인이 과도한 스트레스를 받는 동안 심리사회적 적응을 유지하는 데 도움을 줄 수 있다(Lazarus & Folkman, 1984; Moos & Billings, 1982). Hall(1979)은 문제 상황에 대한 대처전략으로 네 가지를 구분하여 제시하였다. 첫째, ‘슈퍼맨’ 또는 ‘슈퍼우먼’ 전략으로 조직이나 집단 또는 다른 개인이 그에게 어떤 역할을 어떻게 수행해 줄 것을 기대하는 역할기대에 따라 가능한 열심히 효율적으로 일에 참여하는 전략이다. 둘째, ‘계획하기’ 전략, 셋째, ‘지적 재해석’ 전략, 마지막으로 ‘회피’ 전략을 제시하였다. 또한 Lazarus와 Folkman(1984)은 대처방식을 적극적 대처방식과 소극적인 대처방식으로 나누어 제안하고 있다. 적극적인 대처는 상황의 변화, 개인행동의 변화, 혹은 상황 및 개인행동의 변화를 통해 발생하는 문제를 해결하는 적극적인 방식을 의미한다. 소극적 대처는 문제를 해결하지 않고, 정서반응을 조절하는 소극적인 방식을 의미한다. 소극적 대처는 회피, 자기 책망, 소망적 사고 등의 부정적인 방식으로 나타날 수 있다. 소극적인 대처를 많이 사용할수록 PTSD 증상과 우울 증상이 더 심하고 부적응적이며, 병리적인 것으로 나타났다(Kemp & Green, 1995). Bunt와 Katz(1988)는 총 5가지 대처방식으로 표현적 대처, 인지적 대처, 불안 신경질적 대처, 회피적 대처, 자기 파괴적 대처를 제시하였으며, 5가지의 대처방식 모두 PTSD와 높은 상관을 나타내고 있는 것으로 나타났다. PTSD는 개인이 경험하는 극심한 스트레스의 일종으로 외상성 사건에 대한 스트레스의 부정적인 효과에 의해 발생하는 장애라고 할 수 있다(남순현, 염태호, 1998). 직업재해 PTSD 환자들의 경우 분노, 우울증 등의 임상적 특징을 보이게 되는데, 사고 이후 건강한 자아를 회복하기 위한 능력이 저하되고, 이는 성격 및 기질의 변화를 초래하게 된다. 이는 주로 실제로 일어난 일이나 상황을 인정하지 않고 부인하는 부정과 회피하고 싶은 기억, 갈등, 지각 등을 무의식으로 밀어내고 의식화되는 것을 막는 억압의 방어기제를 주로 사용하는 데 기인하는 것으로 나타났다(정인원, 1991).

2. 방 법

본 연구는 D소재 D병원에서 직업재해로 판정을 받고 입원 치료 중이거나 통원 치료 중인 환자 8명을 대상으로 진행하였다. 본인 동의하에 자발적으로 모집된 환자들에게 외상 후 진단 척도(Posttraumatic Diagnostic Scale, 이하 PDS)를 사용하여 검사를 실시한 후 20점 이상의 기준 점수를 충족하는 환자를 대상으로 선발하였으며, 이 중에는 정신건강의학과에서 재경험, 회피, 인지와 감정의 부정적 변화, 각성과 반응성의 현저한 변화의 네 가지 주요 증상 항목을 충족하여 PTSD로 진단받은 참여자들도 포함되었다. 참여자 별 PDS 결과는 <표 1>에 제시하였다. 하지만 직업재해 이후 뇌손상을 입어서 인지 기능의 저하가 있는 환자의 경우에는, 자신의 심리적 어려움과 대처방식에 대해 효과적으로 보고하기에 어려움이 있을 것으로 판단되어 연구 대상에서 제외하였다. 처음 모집된 참여자는 총 9명이었으나, 도중에 탈락한 1명을 제외하고 총 8명을 대상으로 연구를 진행하였다.

<표 1>

PDS 진단 결과

1) 연구대상

(1) 인구사회학적 특성

연구 참여자의 인구사회학적 특성은 <표 2>에 나타내었으며 참여자 8명은 모두 남성으로, 연령별 분포는 50대가 3명, 40대가 2명, 30대가 2명, 20대가 1명이었다. 평균 연령은 44세(SD= 6.6)였다. 교육 수준은 대학교 졸업이 3명, 고등학교 졸업이 3명, 중학교 졸업이 2명이었으며, 결혼 상태 분포는 기혼이 5명, 미혼이 3명이었다.

<표 2>

인구사회학적 특성

(2) 직업재해 관련 특성

참여자들의 직업재해 관련 특성은 <표 3>에 나타내었으며, 업종의 경우 제조업이 5명, 건설업이 2명, 운수업이 1명에 해당되었다. 요양 상태는 통원 치료 환자가 7명, 입원 치료 환자가 1명으로 나타났다. 참여자의 재해 유형 중 끼임이 4명으로 가장 많았으며, 떨어짐 1명, 넘어짐 1명, 충돌 1명, 깔림이 1명이었다. 이 중 절단 환자는 총 5명, 골절 환자는 3명이 해당되었다.

<표 3>

직업재해 관련 특성

3. 결 과

본 연구에서 연구 참여자들의 진술문을 기초로 군집 분석한 결과, 직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움에 대한 핵심문장을 최종 97개로 정리하였다. 심리적 어려움에 대한 핵심문장들은 최소 3개에서 최대 11개(M= 6.2, SD= 2.4)의 범주로 분류하였다. 아울러 대처방식에 대한 핵심문장은 최종 31개로 정리하였으며, 핵심문장들을 최소 3개에서 최대 5개(M= 3.2, SD= 1.7)의 범주로 분류하였다. 직업재해 PTSD 환자들의 2차원 해법의 스트레스 값(stress value)은 심리적 어려움의 경우 .361이었고, 대처방식의 경우 .329로 나타났다. MDS 분석에 적합한 스트레스 값의 평균인 .205∼.365를 충족시키는 값으로 볼 수 있다(최윤정, 김계현, 2007; Kane & Trochim, 2007).

1) 직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움에 관한 개념도

핵심문장 범주들을 대상으로 개념도 분석을 실시한 결과, 직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움은 2개의 차원과 4개의 군집으로 분류되었음을 <그림 1>을 통해 확인할 수 있다.

<그림 1>

직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움 개념도

<표 4>

직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움 군집과 핵심문장

차원 1은 쌍방향적 및 일방향적 요인, 차원 2는 잠재적 및 표출적 요인으로 명명하였고, 각 군집은 ‘통제가 힘든 상황에 대한 부적응적 반응’, ‘외상 사건 및 외상 사건 관련 침투적 사고로 인한 인지와 정서의 부정적 변화’, ‘신체적·심리적·사회적·경제적 불안정’, ‘심리적·사회적 기능의 변화에 대한 적응의 어려움’으로 명명하였다. 군집 1(통제가 힘든 상황에 대한 부적응적 반응)은 스스로 통제하기 힘든 상황에 대한 무력감, 절망감, 통제력 및 자기효능감의 저하 등과 관련된 군집으로, 스스로 힘이 없음을 알게 되었을 때 허탈하고 맥이 빠져 희망을 끊어버리게 되는 느낌, 경험하는 심리적 어려움을 자신의 능력으로 성공적으로 해결하지 못할 것 같은 자신에 대한 신념과 기대감을 일컫는다. 군집 2(외상 사건 및 외상 사건 관련 침투적 사고로 인한 인지와 정서의 부정적 변화)는 외상사건 후 나타나는 침투적 사고, 즉, 사고와 관련된 꿈을 꾸거나 사고 당시의 상황을 재경험하게 되는 것과 사고 후 집중력 및 기억력의 저하, 외상사건의 원인이나 결과에 대한 왜곡된 인지를 지녀 자신을 책망하는 것, 긍정적인 정서를 경험하지 못하고 부정적인 정서상태를 지속적으로 나타내는 것 등을 일컫는다.

군집 3(신체적·심리적·사회적·경제적 불안정)은 사고 후 통증 및 신체장애를 가지게 됨으로써 심리적, 사회적으로 불안정한 모습을 보이고 있다. 참여자 모두 사고 후 팔, 다리, 허리 등 눈에 보이는 상해를 입고 신체장애를 가지게 되었는데, 특히 다른 사람의 시선을 의식하거나 대인관계에서의 변화를 나타내고 있다. 다른 사람이 ‘나를 어떻게 볼 지’에 대해 민감하며, 다른 사람에 대한 거리감이나 소외감을 느끼고, 재해부위에 대한 주위의 관심에 대해 거부감을 느낀다. 군집 4(심리적·사회적 기능의 변화에 대한 적응의 어려움)는 직업재해 후 나타나는 신체장애, 자신감 저하, 통증 등으로 인해 미래에 대한 불안과 걱정을 느끼며, 감정 조절의 어려움을 경험한다. 과민하여 작은 소리에도 과도한 놀람 반응을 나타내거나 사소한 자극에도 짜증스러운 행동을 나타내기도 하는 등 사고로 인해 겪게 되는 심리적, 사회적 기능의 변화에 대한 적응의 어려움을 호소한다.

각 심리적 어려움 문장들의 중요도를 평정하기 위해 1차면담에 참여했던 직업재해 PTSD 환자들을 다시 만나 설문지를 통해 문장에 공감하는 정도에 1점(전혀 공감하지 않는다)∼5점(매우 공감한다)으로 각 문장들을 평정하였다. 이후 8명의 환자들이 평정한 점수의 평균을 구하였다. 평정결과, 직업재해를 경험한 PTSD 환자들이 가장 중요하다고 평정한 군집은 ‘심리적·사회적 기능의 변화에 대한 적응의 어려움’(M= 4.19), ‘외상 사건 및 외상 사건 관련 침투적 사고로 인한 인지와 정서의 부정적 변화’(M= 4.14), ‘신체적·심리적·사회적·경제적 불안정’(M= 4.11), ‘통제가 힘든 상황에 대한 부정적 정서 반응’(M= 3.88) 군집 순이었다. 그러나 평정 점수들의 각 군집 간 점수 차이가 크지 않아 군집 내 핵심문장의 중요도 수준을 확인하는 것이 심리적 어려움과 관련된 특성을 이해하는 데 유용할 것으로 보인다. 직업재해 PTSD 환자들은 군집1(통제가 힘든 상황에 대한 부적응적 반응)에서는 현실에 대해 느끼는 스스로에 대한 안타까운 마음(자기 연민), 과민함으로 인해 다른 사람과의 관계에서의 어려움을 예상하는 것 등을 중요한 심리적 어려움으로 평정하였고, 군집 2(외상 사건 및 외상 사건 관련 침투적 사고로 인한 인지와 정서의 부정적 변화)에서는 집중의 어려움으로 인한 기억력 의 저하, 같은 상황을 견디지 못하고 쉽게 싫증을 내는 것 등을 중요하게 생각하였다. 군집 3(신체적·심리적·사회적·경제적 불안정)에서는 재활 이후 경제 활동을 할 수 있는 능력의 여부에 대한 불확실함, 평생 장애인으로 살아야한다는 생각에 슬픔, 우울함을 느끼게 되는 현실에 대해 매우 중요하게 평정하였다. 군집 4(심리적·사회적 기능의 변화에 대한 적응의 어려움)에서는 통증으로 인해 수면의 어려움을 겪는 것, 신체장애로 인해 미래의 직업 복귀 불능에 대한 불안을 느끼는 것, 사고 후 나타나는 부가적 증상에 대한 정보부족으로 인한 걱정 등을 중요하게 생각하였다.

2) 직업재해 PTSD 환자들의 대처방식에 관한 개념도

핵심문장 범주들을 대상으로 개념도 분석을 실시한 결과, 직업재해 PTSD 환자들의 대처방식은 2개의 차원과 4개의 군집으로 분류되었음을 <그림 2>를 통해 확인할 수 있다.

<그림 2>

직업재해 PTSD 환자들의 대처방식 개념도

<표 5>

직업재해 PTSD 환자들의 대처방식 군집과 핵심문장

차원 1은 절충적 및 대안적 요인으로, 차원 2는 적극적 및 소극적 요인으로 명명하였다. 각 군집은 ‘체념적·자기중심적 대처’, ‘통제 가능한 제한적 대처’, ‘외상사건 이외의 전환과 의식적 노력을 통한 대처’, ‘심리적·사회적 자원을 활용한 대처’로 명명하였다. 군집 1(체념적·자기중심적 대처)은 혼자서 자신만의 방법으로 대처할 수 있는 활동과 관련된 군집으로, 혼자 있거나 음악을 듣고, 책을 읽는 활동과 더불어 ‘그러려니’ 하는 체념적인 자세로써 소극적으로 대처하는 것을 의미한다. 군집 2(통제 가능한 제한적 대처)는 스스로 통제할 수 있는 방법으로 경계를 설정하는 것과 관련된 군집으로, 내적이고 제한적인 대처를 의미한다. 군집 3(외상사건 이외의 전환과 의식적 노력을 통한 대처)은 외부요인과의 상호작용을 통해 의식적으로 노력을 하는 것과 관련된 군집으로, 부정적으로 생각하지 않으려고 의식적으로 노력하거나, 운동을 하거나, 기분전환을 위해 드라이브를 하고, 나가서 햇볕을 쬐거나 다른 데에 집중하는 것 등 적극적인 대처방식을 의미한다. 군집 4(심리적·사회적 자원을 활용한 대처)는 신체증상 완화를 위해 사용하는 방법, 다른 사람과의 연계를 통한 대처와 관련된 군집이다. 신체증상 완화를 위해 호흡이완을 하거나, 스트레칭 및 뜨거운 물로 샤워를 하는 것과 주변 사람들과의 관계를 통해 서로의 어려움에 대해 나누거나 정보를 공유하고, 위로를 주고받는 등의 적극적인 대처방식을 의미한다. 같은 어려움을 겪는 사람들과 서로의 어려움에 대해 이야기하고 안부를 묻기도 하며, 공감과 지지를 받기도 한다.

중요도 평정결과, 직업재해를 경험한 PTSD 환자들이 가장 중요하다고 평정한 군집은 ‘체념적·자기 중심적 대처’(M= 3.72), ‘외상사건 이외의 전환과 의식적 노력을 통한 대처’(M= 3.66), ‘통제 가능한 제한적 대처’(M= 3.61), ‘심리적·사회적 자원을 활용한 대처’(M= 3.40) 군집 순이었다. 그러나 평정 점수들의 각 군집 간 점수 차이가 크지 않아 군집 내 핵심문장의 중요도 수준을 확인하는 것이 대처 방식과 관련된 특성을 이해하는 데 유용할 것으로 보인다.

군집 내 핵심문장 별 중요도 순으로 살펴보면 군집 1(체념적·자기중심적 대처)에서는 ‘그냥 참는다’가 중요도 4.25로 가장 높게 나타났는데, 이는 반복되는 심리적 및 신체적 어려움으로 인해 기운이 빠져 체념할 수밖에 없는 현실과 관련이 있다.

대처방식에 대한 초점질문을 제시하였을 때, 대다수의 참여자가 그냥 참거나 회피하거나 어찌할 방법이 없다고 보고하였다. 군집 2(통제 가능한 제한적 대처)에서는 ‘부딪히는 게 아니라 상황을 회피하려고 생각한다’가 중요도 4.13으로 가장 높게 나타났으며, 군집 3(외상사건 이외의 전환과 의식적 노력을 통한 대처)에서는 ‘가급적이면 생각을 안 하려고 의식적으로 노력한다’가 4.50으로 가장 높은 중요도를 나타냈다. 군집 4(심리적·사회적 자원을 활용한 대처)에서는 ‘재활하면서 만난 마음이 맞는 사람들과 만나서 위로하고 너는 어떻니 나는 어떻다 서로의 안부를 묻고, 때로는 하소연을 하기도 한다’가 4.00으로 가장 높게 나타났는데, 재활치료를 받는 기간에 마음이 맞는 사람들과 만나 서로 공감해주고 위로해주며 대처하는 것을 의미한다.

4. 논 의

본 연구에서는 직업재해 이후 PTSD를 경험하고 있는 입원 및 외래 환자를 대상으로 직업재해 이후 겪는 심리적 어려움 및 심리적 어려움에 대한 대처방식에 대해 알아보았다. 본 연구는 그동안 행해지지 않았던 직업재해로 인한 PTSD 환자를 대상으로 한 연구라는 점과, 질적 연구 방법과 양적연구 방법을 결합한 개념도연구 방법을 통해 참여자들의 입장에서 심리적 어려움과 각각 대처하는 방식을 확인할 수 있었다는 점에서 중요한 의의가 있다.

심리적 어려움 측면

참여자들의 평균 재해경과 기간은 2년 5개월인 것으로 나타났는데, 직업재해 이후 평균 2년 이상의 시간이 경과했음에도 불구하고, 여전히 직업재해가 삶에 미치는 영향은 큰 것으로 보인다. 근로복지공단(2014)에서 실시한 제1차 산재보험패널조사에서 직업재해가 삶에 미치는 영향을 조사한 결과, 참여자의 88.4%가 영향을 미쳤다고 응답하였으며, 특히 직업재해 장애인의 경우 96.1%가 영향을 미쳤다고 보고하였다.

본 연구에서의 연구 결과, 심리적 어려움에서의 차원 1은 쌍방향적 및 일방향적 요인, 차원 2는 잠재적 및 표출적 요인으로 명명하였고, 군집은 총 4군집으로 군집 1이 ‘통제가 힘든 상황에 대한 부적응적 반응’, 군집 2가 ‘외상 사건 및 외상 사건 관련 침투적 사고로 인한 인지와 정서의 부정적 변화’, 군집 3이 ‘신체적·심리적·사회적·경제적 불안정’, 군집 4가 ‘심리적·사회적 기능의 변화에 대한 적응의 어려움’으로 나타났다. 본 연구에서 밝혀진 직업재해 PTSD 환자들의 네 가지 심리적 어려움의 주요 특징을 살펴보면, 재해사고와 관련된 악몽 및 신체 반응, 정서적 고통, 회피 반응, 미래에 대한 부정적 사고, 집중의 어려움, 기억력 저하 등 생활 전반의 복합적인 어려움을 호소하고 있는 것으로 나타났다. 이는 특히 사고 후 신체기능의 상실, 가정 경제의 변화, 재활, 대인관계에서의 변화 등으로 인한 것으로, 개인에게 국한된 문제가 아니라 가족이나 사회·환경과의 상호작용이 정신건강에 상대적으로 보다 큰 영향을 미친다는 박수경과 김동기(2006)의 연구결과를 지지한다. 본 연구의 결과를 볼 때, 신체기능의 상실과 직업으로의 복귀가 지연되고 있는 통제된 상황에서의 복합된 정서반응 등이 두드러지는 특징으로 주목되며, 직업재해 이후에 나타나는 심리적 어려움 뿐 아니라 사회적, 경제적, 신체적 어려움과 상실과 변화 등 여러 측면의 어려움에 주목할 필요가 있다.

네 가지 심리적 어려움의 주요 특징 중 군집 1에 드러난 직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움은, 직업재해 이전에는 어느 정도 스스로 조절하고 통제할 수 있었던 부분에 대해 힘듦을 느끼게 되고, 그에 따른 불안, 자괴감, 압박감 등 부정적인 정서 반응을 나타내게 된다. 특히 참여자 전원이 직업재해로 인해 신체장애를 얻게 됨으로써 스스로의 힘으로 일상생활에서 할 수 있는 것들이 줄어들었고, 자신에 대한 안타까운 마음과 함께 실망 혹은 자괴감을 느끼기도 하며, 이는 자존감 및 자기효능감의 저하로 이어지게 된다. 참여자들 모두 사고 전에 비해 자기 비하 경향이 높아졌으며, 대인관계에서의 변화 등으로 인해 자아존중감이 많이 저하되었음을 보고하였으며, 자신의 가치나 능력을 과소평가하게 되는 경향이 있는 것으로 나타났다.

군집 4에서는 특히 미래에 대한 부정적 사고와 정서를 느끼고 있는 것으로 나타났는데, 참여자들의 경우 현재 입원 및 통원 치료를 받고 있어, 미래의 직업 복귀와 사회적응에 대한 막연한 어려움을 느끼고 있을 수 있으나, 심각한 신체장애를 가지게 된 참여자의 경우 미래에 대한 불안과 걱정을 더 강하게 느끼며, 직업 복귀가 불가함을 보고하기도 하였다. 따라서 이들이 직업재해로 인해 발생된 PTSD 증상의 자각을 돕고 이를 적극적으로 수용할 수 있도록 도우며, 아울러 심리재활치료 과정을 통해서 미래의 직업 복귀나 사회적응을 위한 대안들을 세워나갈 수 있도록 하는 방안들이 고려되어야 할 것이다.

대처방식 측면

본 연구에서는 직업재해 PTSD 환자들의 심리적 어려움과 함께 대처방식을 탐색하였다. 그 결과, 대처방식에서의 차원 1은 절충적 및 대안적 요인으로, 차원 2는 적극적 및 소극적 요인으로 명명하였다. 각 군집은 총 4개로서, 군집 1이 ‘체념적·자기중심적 대처’, 군집 2가 ‘통제 가능한 제한적 대처’, 군집 3이 ‘외상사건 이외의 전환과 의식적 노력을 통한 대처’, 군집 4가 ‘사회적·심리적 자원을 활용한 대처’로 나타났다. Schaefer와 Moos(1992)는 대처의 역할을 중요하게 지적하며 접근대처 전략과 회피대처 전략을 제시하였는데, 접근대처 전략이 문제를 해결하기 위해 노력하는 것이라면, 회피대처 전략은 문제를 최소화하기 위해 노력하는 것이다. 본 연구에서는 참여자들이 주로 문제를 해결하기 위한 노력으로 주변 사람들에게 어려움을 나누거나, 호흡 이완 훈련을 하거나, 기분 전환으로 드라이브를 하는 등 적극적인 대처 전략을 사용하는 것으로 나타났다. 또한 문제를 최소화하기 위한 노력으로 상황을 회피하려 노력하거나, ‘그냥 그러려니’ 하거나, 잘 움직이지 않는 등 소극적이고 회피적인 전략을 사용하는 것으로 나타났다. 직업재해 PTSD 환자들의 대처방식에 대한 면담 결과, 심리적·사회적 자원을 활용한 대처방식을 사용하는 경우는 소수에 불과하였다. 따라서 직업재해 PTSD환자들의 심리재활치료 과정에 심리적·사회적 자원을 활용한 대처방식을 사용할 수 있도록 개입할 필요가 있다. 아울러 직업재해 PTSD 환자들의 심리상담 및 심리치료에 대한 인식 개선을 돕는 활동과 함께, 효과적인 치료 방안을 모색하여 적용하는 것이 도움이 될 것으로 보인다.

본 연구의 의의 및 연구 결과의 활용방안은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 국내에서 그동안 많이 연구되지 않았던 직업재해 이후 PTSD를 겪는 환자를 대상으로 연구를 진행하였다는 점에서 의의가 있다. 둘째, 본 연구는 참여자들의 경험적 특성을 토대로 그들의 증언을 생생하게 확인하고자 질적연구와 양적연구를 결합한 개념도연구 방법을 적용하였다. 직업재해 이후 PTSD를 경험하고 있는 환자들의 심리적 어려움과 대처방식을 그들의 언어로 생생하게 표현하여 보다 쉬운 이해를 도울 수 있고, 그들이 경험하는 심리적 어려움과 대처방식에 대한 양상을 살펴볼 수 있다. 셋째, 직업재해 이후 PTSD 환자들이 겪는 심리적 어려움과 그들이 사용하는 대처방식을 탐색하여 추후 심리치료 및 개입방안을 정립하고, 사회적 지지 시스템을 정립하는 데 중요한 기초 자료를 제공한다. 넷째, 직업재해를 통해 장애를 입게 된 환자들은 중도 장애인으로서, 기존 장애인과 다른 원인에 의해 장애를 가지게 되므로, 이에 따른 심리적 어려움과 대처방식에서의 차이점을 살펴볼 수 있다. 다섯째, 산업현장에서 근로자들을 대상으로 하는 직업재해 예방교육의 기초 자료를 제공할 수 있다.

본 연구의 제한점 및 향후 연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에 참여한 대상자는 총 8명으로 표본의 크기가 작다는 한계가 있다. 후속 연구에서는 표본의 크기를 고려하여 더 많은 참여자들을 대상으로 연구를 할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 직업재해 이후 PTSD를 경험하는 참여자들을 대상으로 연구하였으나, 연구 참여자들의 연령, 학력, 직업, 결혼상태, 업종, 사고발생 원인, 재해경과기간, 요양상태, 재해부위, 기인물 등 재해관련 정보가 매우 다양한 양상을 보이고 있어서 이로 인한 연구결과의 타당성에 의문이 제기된다. 또한, PTSD 환자마다 사고 충격의 강도와 체감 수준에 의한 증상의 심각도에 따라, 증상을 경험하는 수준이 달라 정보에 차이를 보이고 있다. 따라서 후속 연구에서는 다양한 특성인 사고유형, 증상을 경험하는 기간, 신체손상 심각도에 따른 영향 등 재해정보를 세분화하여 연구하는 것이 필요할 것으로 보인다. 셋째, 직업재해는 신체적 상태뿐만 아니라 사회적, 직업적, 경제적으로도 심각한 문제들을 초래하게 되어 PTSD를 유발하는 요인이 될 수 있으나(김미연, 2010), 본 연구에서는 심리적 어려움에 국한되어 진행되었다. 따라서 후속 연구에서는 직업재해 이후 PTSD를 경험하는 환자들을 대상으로, 심리적 어려움뿐만 아니라 신체적, 사회적, 경제적, 직업적 어려움 등으로 세분화하여 그들이 겪는 어려움을 보다 폭넓게 이해하여 탐색하는 것이 필요할 것으로 보인다. 마지막으로 카드분류 과정에서 참여자들 간 언어 이해 수준 및 인지기능의 차이로 인해 카드를 분류하는 기준이 다르고, 서로 다른 의미를 가진 문장들이 한 군집으로 묶였을 수 있다. 이러한 한계점에도 불구하고 이 연구는 직업재해 PTSD 환자들이 경험하는 심리적 어려움과 각각 대처하는 방식을 확인할 수 있었다는 점에서 의의가 있기 때문에 직업재해 이후 PTSD를 경험하는 환자들을 이해하는 데에 활용되어지기를 기대하는 바이다.

Acknowledgments

본 연구는 이미나(지도교수 장은진, 공동지도교수 이미영)의 석사학위논문을 수정·보완한 것임.

References

• 고용노동부 (2014). 산업 재해 현황 분석.
• 고용노동부 (2017). 산업 재해 현황 분석.
• 권정혜·김정범·조용래·최혜경·최윤경·권호인 (2010). <트라우마의 치유>. 서울: 학지사.
• 근로복지공단 (2014). 제 1차 산재보험패널조사 기초분석 보고서.
• 김미연 (2010). 산재요통근로자의 우울감에 영향을 미치는 요인에 관한 연구 - 수도권 기혼 남성 산재 요통근로자를 중심으로. 서강대학교 대학원 석사학위논문.
• 김수인·연규원·하은희·우행원·김영철 (2001). 산업재해환자의 삶의 질, 자살사고 및 우울증상. <신경정신의학>, 40(3), 416-424.
• 김정연·이은주·하은희 (2001). 산업재해 환자들의 건강관련 삶의 질에 관한 연구. <대한산업의학회지>, 13(2), 141-151.
• 김종인·우주형·이준우 (2004). <재활복지개론>. 서울: 인간과 복지.
• 남보라·권호인·권정혜 (2010). 한국판 외상 후 스트레스 진단 척도의 신뢰도 및 타당도 연구. <한국심리학회지: 임상>, 29(1), 147-167.
• 남순현·염태호 (1998). 외상 후 스트레스 장애 환자의 성격요인과 대처방식과의 관계: 교통사고 환자를 대상으로. <한국심리학회지: 임상>, 17(1), 171-184.
• 박석돈·김은숙 (2007). 장애근로자의 자발적 이직모형 개발에 관한 연구. <중복·지체부자유아교육>, 50(2), 133-158.
• 박수경 (1997). 산업재해장애인의 사회통합에 영향을 미치는 요인에 관한 연구. 연세대학교 대학원 박사학위논문.
• 박수경·김동기 (2006). 산재환자의 정신건강에 영향을 미치는 요인에 관한 연구. <재활복지>, 11(3), 150-174.
• 산업재해 제로 소통이 안전을 만듭니다. (2015. 11. 30). 이데일리, http://www.edaily.co.kr/news/NewsRead.edy?SCD=JF21&newsid=01243126609570968&DCD=A00602&OutLnkChk=Y
• 신지은·박부진 (2011). 게슈탈트 집단미술치료 프로그램이 산재환자의 자기효능감 및 임상요인에 미치는 효과. <미술치료연구>, 18(5), 1083-1111.
• 은보경 (1998). 산업재해장애인의 심리적 재활에 영향을 미치는 요인에 관한 연구. 이화여자대학교 사회복지대학원 석사학위논문.
• 이승욱 (2006). 산재근로자 직업복귀에 영향을 미치는 요인에 관한 연구. 대구대학교 대학원 박사학위논문.
• 이해경·서경현 (2014). 신체손상을 입은 산업재해 환자가 경험하는 심리적 문제에 관한 질적 연구. <한국심리학회지: 건강>, 19(1), 431-442.
• 이현주 (2004). <산재근로자의 사회적응프로그램 모델개발 및 접근방안>. 서울: 한국노동연구원.
• 임성욱·이숙자 (2002). 산재장애인의 효율적인 직업재활에 관한 연구. <직업재활연구>, 12(1), 115-140.
• 장정미·최남희·강현숙·박선희 (2009). 산업재해 근로자의 사건충격, 불안 및 우울수준. <지역사회간호학회지>, 20(2), 234-242.
• 정인원 (1991). 산업재해환자의 다면적 인성검사 비교 연구. <정신의학>, 16(3), 226-234.
• 차봉석·박종구 (1986). 산업재해 요양기관 이용자의 정신건강에 관한 연구. <예방의학회>, 19(2), 233-243.
• 최경숙·임채기·최재욱·강성규·염용태 (2002). 일부 산업재해 환자들에서 외상후 스트레스 장애. <신경정신의학>, 41(3), 461-471.
• 최남희 (2005). 산업재해 근로자와 외상후 스트레스 장애. <한국산업간호협회지>, 2(3), 18-24.
• 최윤정·김계현 (2007). 고학력 기혼여성의 진로단절 위기 경험에 의한 개념도(Concept Map) 연구 - 진로지속 여성과 중단 여성간의 비교. <상담학연구>, 8(3), 1031-1045.
• 현혜진·오진주·최정명·이현주·윤순녕 (2003). 산업재해 장애인의 일상생활 수행능력, 우울 및 삶의 질. <한국산업간호학회지>, 12(2), 164-170.
• American Psychological Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. [https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596]
• Brady, K. T., Killen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 61 Suppl 7:32.
• Bunt, M. R., & Katz, B. L. (1988). Coping strategies and recovery from rape. Annuls of the New York Academy of Science, 528, 345-358.
• Cacciacarro, L., & Kirsh, B. (2006). Exploring the mental health needs of injured workers. The Canadian Journal of Occupational Therapy, 73(3), 178-187. [https://doi.org/10.1177/000841740607300304]
• Davidson, J. R. T., & Foa, E. B. (1991). Refining criteria for posttraumatic stress disorder. Hospital and Community Psychiatry, 42, 259-261. [https://doi.org/10.1176/ps.42.3.259]
• Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L., & Perry, K. (1997). The Validation of a Self-Report Measure of Posttraumatic Stress Disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9(4), 445-451. [https://doi.org/10.1037/1040-3590.9.4.445]
• Grunert, B. K., Smucker, M. R., Weis, J. M., & Rusch, M. D. (2003). When Prolonged Exposure Fails: Adding an Imagery-Based Cognitive Restructuring Component in the Treatment of Industrial Accident Victims Suffering From PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 10(4), 333-346. [https://doi.org/10.1016/S1077-7229(03)80051-2]
• Hall, F. S., & Hall, D. T. (1979). The two-career couple. Reading, MA: Addison-Wesley Publishing Co.
• Kane, M., & Trochim, W. M. K. (2007). Concept mapping for planning and evaluation. California: Sage. [https://doi.org/10.4135/9781412983730]
• Kemp, A., & Green, B. L. (1995). Abused Women; Post-traumatic Stress Disorder. Journal of Interpersonal Violence, 10, 43-55.
• Kesseler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity and comorbidity of 12-month DSM-Ⅳ disorders in the national comorbidity survey replication. Archives General Psychiatry, 62, 617-627. [https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.6.617]
• Kulka, R. A., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., Hough, R. L., Jordan, B. K., Marmar, C. R., & Weiss, D. S. (1990). Trauma and the Vietnam War generation: Report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment study. New York: Brunner/Mazel.
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.
• Lippel, K. (2007). Workers describe the effect of the workers' compensation process on their health: A Quebec study. International Journal of Law and Psychiatry, 30, 427-443. [https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2007.06.013]
• MacDonald, H. A., Colotla, V., Flamer, S., & Karlinsky, H. (2003). Post-traumatic Stress Disorders (PTSD) in the Workplace: A Descriptive Study of Workers Experiencing PTSD Resulting From Work Injury. Journal of Occupational Rehabilitation, 13(2), 63-77. [https://doi.org/10.1023/A:1022563930482]
• Moos, R. H., & Billings, A. G. (1982). Children of alcoholics during the recovery process: Alcoholic and matched control families. Addictive Behavior, 7(2), 155-163. [https://doi.org/10.1016/0306-4603(82)90040-5]
• Paulson, B. L., & Worth, M. (2002). Counseling for suicide: Client perspectives. Journal of Counseling and Development, 80, 86-93. [https://doi.org/10.1002/j.1556-6678.2002.tb00170.x]
• Schaefer, J. A., & Moos, R. H. (1992). Life crises and personal growth. In B. N. Carpenter (Ed), Personal coping: Theory, research, and application. Westport, Connecticut: Praeger.