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세계보건기구가 정의하는 건강에 따르면 건강은 단순히 질병이 없는 상태가 아닌 신체적, 정신적, 사회적으로 완전히 안녕한 상태를 의미한다(Pinquart, 2001). 특히, 노년기 건강은 개인이 살아온 생애 주기에 걸친 사회경제적 지위와 생활습관, 자원 환경의 상대적 누적효과가 집약적으로 표출된다는 측면에서 객관적인 건강뿐만 아니라 기능적, 사회적, 심리적 상태를 모두 포괄하는 건강에 대한 접근이 필요하다(김명일, 이상우, 김혜진, 2013; 김진현, 2016). 그러나 기존 노인 건강 영향 요인에 관한 연구들을 살펴보면, 신체건강과 정신건강, 심리적 건강 등을 분리하여 본 것들이 대부분이어서 포괄적인 건강에 영향을 미치는 요인 분석이 부족한 실정이다(김명숙, 고종욱, 2013b). 또한 기존 연구들에서 건강 영역의 영향 요인들을 연령, 성별, 가족관계, 생활 패턴 등의 개인적 요소들로부터 찾는 시도들이 대부분이었으나, 최근에는 건강에 미치는 개인적 요인 외에도 사회 구조적으로 건강 저해 요인들의 역기능을 인지하면서 건강에 영향을 미치는 사회 자본 및 사회적 요인들의 중요성이 강조되고 있다(김명숙, 고종욱, 2013b; 조성원, 2014). 본 연구에서는 건강에 영향을 미치는 사회적 영향 요인 중에서도 노인이 직접 이용하고 있는 사회서비스가 노인 우울에 미치는 관계를 살펴보고자 한다.

노인 사회서비스란 노인이 일상생활의 기본적인 욕구 충족 문제와 정신적, 신체적인 문제를 해결할 수 있도록 지원하는 서비스를 포괄하는 개념으로(조자영, 2017 재인용), 크게 시설 또는 기관을 통해서 이용하는 서비스와 식사 배달 등과 같은 재가서비스 나눌 수 있다(김보현, 신동기, 2009).

노인들이 이용할 수 있는 사회서비스 제공 기관들로는 경로당, 노인복지관, 노인교실을 들 수 있다 그 외에도 최근에는 주민센터, 구민센터, 여성회관 등이 노인 여가 시설 또는 사회서비스 이용시설로 활용되고 있다. 이들은 대부분이 노인 여가 시설로 분류되고 있으며, 기능적으로 볼 때 취미·여가프로그램 운영 이외에도 건강 증진 및 질병예방, 소득보장, 친목활동, 재가복지서비스를 제공하고 있어 사회서비스 시설 이용은 노인의 일상생활 전반에 걸쳐 영향을 미치며, 이에 따른 만족감 등은 신체 기능 향상 및 정신건강에 주요한 영향을 미치고 있다(김보현, 신동기, 2009; 신유선, 김은하, 2009; 장경오, 2017; 전상완, 2010). 노인 사회서비스 이용과 관련한 관한 선행 연구들은 대표적으로 활동이론에 근거하여 이루어져 왔다(노은영, 2015). 활동이론의 요지는 성공적 노화를 위해서 노인들은 사회적 활동이나 역할을 활발히 해야 한다는 것이다. 즉, 노인들은 활동적인 사회참여를 통해 더 많은 사회적 관계를 유지함으로써 사회적 통합감이 증가하고, 신체건강 및 정신건강도 증대된다는 것이다(Seeman, Lusing nolo, Albert & Berkman, 2001). 최근의 연구들에서는 노인의 신체활동 및 사회적 활동을 적극적으로 참여할 수 있는 근린의 물리적 환경의 조성이 중요함을 강조하고 있다. 근린의 물리적 환경이 어떠한가에 따라서 노인의 사회활동 및 취미·여가 활동 등의 활동 수준이 달라지고, 이는 신체건강뿐만 아니라 노인 정신건강에도 유의미하게 영향을 미치기 때문이다(김용진, 안건혁, 2011). 본 연구에서는 근린의 물리적 환경 요인 중에서도 노인이 활용할 수 있는 사회서비스에 초점을 두고자 한다.

재가서비스는 정신적·신체적 이유로 독립적인 일상생활을 수행하기 곤란한 노인과 노인 가정에 필요한 각종 서비스를 제공하는 것을 말하는 것으로, 기본적으로 재가노인복지시설에서 제공하는 방문요양서비스, 주·야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문 목욕서비스, 서비스에서부터 장기요양등급외자에 대한 노인돌봄서비스, 노인복지관이나 사회복지관 등의 기관에서 운영하는 재가복지사업까지 포괄하며, 노인 재가서비스의 규모는 점점 확대되고 있다(이인정, 2012). 이러한 재가서비스는 물리적, 사회적 환경에 취약한 노인들에게 일상생활에 필요한 서비스를 제공함으로써 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로 기능하고 있으나(조정민, 2013), 재가서비스를 이용하는 원인이 되는 건강 영역에 미치는 사회서비스 이용의 영향력에 대한 분석은 부족한 실정이다.

위의 내용들을 종합해 볼 때, 사회서비스 이용이 건강에 미치는 영향에 관한 기존 연구들은 사회서비스 이용의 측면보다는 노인 사회활동 참여의 관점에 초점을 두고 있어 직접 참여 또는 활동하는 것이 아닌 수혜적 성격이 큰 사회서비스나 재가서비스의 이용이 건강에 미치는 영향에 관한 설명은 논리적으로 부족했다. 또, 활동이론을 중점으로 한 이외의 연구들은 특정 사회서비스나 프로그램의 이용이 건강에 미치는 효과성 연구에 중점을 두고 있어 통합적인 공적서비스 이용의 효과성을 통합적으로 보고자 하는 시도도 미비한 실정이다.

이에 본 연구에서는 노인이 직접 이용하고 있는 공공 사회서비스가 노인의 신체건강과 정신건강에 미치는 영향을 살펴보고자 한다. 신체건강은 주관적 건강상태로, 정신건강 영역은 우울에 미치는 영향력을 검증함으로써 사회적 서비스 이용이 노인의 포괄적인 건강에 미치는 영향력을 검증하고자 한다.

삶의 만족(Life Satisfaction)은 노인의 삶에 대한 연구에 있어 폭넓게 사용되어온 개념으로, 기존의 연구들에서 공통적으로 나타나는 개념적 특징은 ‘개인의 주관적 기준’에 의하여 결정되는 삶에 대한 만족감이다(Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985; Shin & Johnson, 1978; 곽인숙, 2011; 김남희, 최수일, 2011). 그러나 국내외 연구에 있어 삶의 만족은 그 개념과 범위가 모호하게 사용되며, 유사 개념이라 할 수 있는 ‘삶의 질(Quality of Life)’과 ‘성공적 노화(Successful Aging)’와 혼용되어 쓰이는 경향이 있다. Enkvist와 동료들(2012)의 연구에 따르면, 삶의 만족은 개인의 정서적, 사회적인 욕구에 대한 충족을 측정하는 개념으로써, 삶의 질에 포함되는 하위 개념으로 볼 수 있다. 또한, 성공적 노화는 질병이 없으며, 높은 신체적·정서적 기능, 삶에 대한 참여를 기본적인 구성요소로 하고 있기 때문에(Rowe & Kahn, 1997), 이와 같은 개념들을 삶의 만족과 동일시하여 측정하기 보다는 정확하게 구분하여 사용할 필요가 있다.

일반적으로 삶의 만족은 개념을 바라보는 방식에 따라 상향식(Bottom-up) 관점과 하향식(Top-down) 관점의 두 가지로 나뉘어진다(Erdogan, Bauer, Truxillo & Mansfield, 2012). 먼저 상향식 관점에 따른 삶의 만족은 삶을 구성하는 다양한 요인들 간의 상호작용을 통하여 전체적인 삶에 대한 만족감을 나타내며, 각각의 요인이 갖는 가치에 따라 달라지게 된다(Erdogan et al., 2012; Pavot & Diener, 2008). 반면 하향식 관점은 삶의 만족을 하나의 특징으로 인식하며, 개인에게 벌어지는 다양한 생활사건을 어떻게 받아들이는지에 따라 삶의 만족이 결정되는 것으로 본다(DeNeve & Cooper, 1998; Erdogan et al., 2012). 본 연구에서 확인하고자 하는 삶의 만족은 노인 생활의 각 영역에 따른 만족도를 합하여 전체적인 삶의 만족을 측정하고 있기 때문에 상향식 관점을 따르고 있는 것으로 볼 수 있다.

한국 노인에 대한 실천적 개입에 있어 삶의 만족은 이들의 삶에서 긍정적인 측면에 개입할 수 있는 여지를 제공하기 때문에 효과적일 수 있다. 빈곤율 및 자살률과 같은 노인 실태 관련 통계지수(통계청, 2016)에서 뿐만 아니라 다양한 연구에서 국내 노인은 타 연령대에 비하여 정서적으로도 불안한 위치에 놓여있는 경우가 많다(권중돈, 2012; 정은희, 강상경, 2014). 이에 더하여, 단기간에 이룩한 경제 및 사회의 발전은 한국 사회 내에서 노인이 차지하고 있는 위치를 급격하게 바꾸어 놓았다. 경험과 연륜을 바탕으로 사회의 어르신으로 대우받던 과거와 달리 현재의 경제능력이 없는 국내 노인은 가족 및 사회에 부담이 되고 있다(김준표, 남석인, 2015; 나항진, 2011). 이와 같이 타 연령대에 비하여 어려움에 노출되어 있는 한국 노인의 삶에 대한 개선은 기존과는 다른 형태의 개입을 시도해볼 여지를 제공하며, 삶의 만족은 노인의 삶에서 긍정적인 면을 발견하여 개입할 수 있다는 장점이 있다.

노인의 삶의 만족에 관한 연구는 다양하게 이루어지고 있으나, 본 연구에서는 노인의 사회서비스 이용, 건강 및 정서관련 요인에 초점을 두어 살펴보고자 한다. 이러한 관점은 Engel(1980)이 주창한 생심리사회 모델(Biopsychosocial Model)에 기반하고 있다. 이는 개인의 건강에 있어 당시 널리 사용되어지던 치료적 관점을 확장시키는 개념으로 개인의 건강은 신체적 요인뿐만 아니라 정서 및 사회적 요인 역시 많은 영향을 미침을 주장하는 모델이다. 이를 바탕으로 생각해볼 때, 노인의 삶에 대하여 영향을 미치는 요인은 어느 하나가 될 수 없으며, 다양한 요인들을 복합적으로 고려해야 한다는 추론이 가능하다. 먼저 사회복지 관련 서비스를 포함한 서비스의 이용에 있어 기존 연구들은 노인의 삶에 대한 만족감에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타나고 있다(Makai, Brouwer, Koopmanschap, Stolk & Nieboe, 2013; 강은나, 2017; 최정민, 이수애, 박민서, 권구영, 2011; 전명진, 문승원, 2015). 일반적으로 사회참여가 활발한 노인이 그렇지 않은 노인에 비하여 삶의 만족이 높게 나타나고 있으며, 이것은 서비스의 인지 및 이용과 관련이 있다는 점에서 사회서비스의 이용 역시 삶의 만족에 유의미한 영향을 미칠 것이라 예상해 볼 수 있다(Maher & Conroy, 2015; 곽인숙, 2011; 이진희, 김욱, 2008). 뿐만 아니라, 노인의 건강 및 정서관련 요인 역시 다양한 연구에서 삶의 만족과의 관련성을 제시하고 있다. 개인의 건강 관련 요인은 만성질환 및 ADL, IADL 등과 같은 객관적 요인(Enkvist, Ekström & Elmståhl, 2012; Maher & Conroy, 2015; 김명숙, 고종욱, 2013a; 홍성희, 2015)과 주관적 건강인식(Iecovich, 2008; 김미령, 2008; 전명진, 문승원, 2015)에서 역시 이들의 삶에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이와 마찬가지로 정서관련 요인 역시 이들의 삶의 만족에 영향을 미치는 것으로 나타나고 있으며, 우울(Enkvist, Ekström & Elmståhl, 2012; 곽인숙, 2011), 자아존중감(권양순, 송정아, 2010; 최경원, 임연옥, 윤현숙, 2012) 등과 같은 개인의 심리상태 뿐만 아니라 미술 및 음악치료등과 같은 심리사회적 치료(이진희, 김욱, 2008; 임지향, 정명선, 2003)를 통해서도 삶의 만족이 개선될 수 있다는 연구결과가 소개되고 있다.

본 연구는 노인의 사회복지서비스 이용 수준이 삶의 만족에 미치는 영향을 파악하고, 우울과 주관적 건강의 다중매개 효과를 검증하는 것을 목적으로 한다. 이를 위한 연구모형과 연구가설은 다음과 같다(<그림 1> 참조).

<그림 1> 
연구모형

• ㆍ가설 1. 사회복지서비스 이용 수준이 높을수록 노인의 삶의 만족이 높을 것이다.
• ㆍ가설 2. 우울은 사회복지서비스 이용 수준과 삶의 만족의 관계를 매개할 것이다.
• ㆍ가설 3. 주관적 건강 인식 수준은 사회복지서비스 이용 수준과 삶의 만족의 관계를 매개할 것이다.

본 연구의 분석을 위해 한국보건사회연구원의‘2014년 노인실태조사’ 자료를 활용하였다. 노인실태조사는 매 3년마다 전국 16개 시·도에 거주하는 만 65세 이상 노인을 대상으로 실시되는 법정 조사로, 2014년 3차 조사까지 이루어졌다. 본 조사는 다단계층화표집을 통해 표본 조사구를 추출 후 조사원 방문을 통한 면접 조사 방식으로 자료가 수집되었으며(보건복지부·보건사회연구원, 2014), 주요 조사 내용으로는 노인 가구와 노인 개인의 인구사회학적 특성을 포함하여 신체 및 정신 건강 상태, 경제적 수준, 부양 및 돌봄, 사회참여활동, 노후 및 삶의 만족 등과 관련한 문항을 조사하고 있다. 특히, 본 자료는 노인의 심리·정서·사회적 특성을 비롯한 노인이 이용 가능한 다양한 사회자원 등과 관련한 전반적 실태를 질문하고 있어 노인의 사회서비스, 우울 및 건강, 삶의 만족 간의 관계 검증에 적합한 자료라고 할 수 있다. 본 연구에서는 전체 조사 대상 중 본인이 직접 응답한 노인 10,281명의 자료가 최종 분석에 사용되었다.

본 연구의 분석을 위하여 SPSS 24.0 프로그램을 활용하였으며, 구체적인 분석방법은 다음과 같다. 첫째, 자료의 오류작업을 거친 후, 응답자의 일반적 특성과 각 변인들의 특성 파악을 위한 빈도 분석 및 기술 분석을 실시하였다. 둘째, 노인의 사회복지서비스 이용 수준과 삶의 만족도 간의 관계 파악 및 우울, 주관적 건강수준의 다중매개 효과 검증을 위해 SPSS 응용프로그램인 SPSS Macro Process v.2.16.3(Hayes, 2017)을 분석에 활용하였다. 본 연구에서 활용한 SPSS PROCESS Macro 프로그램은 Hayes가 2013년에 개발한 프로그램으로 기존의 SPSS가 구현해 내지 못한 다양한 매개효과 및 조절효과를 한 번의 조작을 통해 간편하게 확인할 수 있는 장점이 있으며 특히 본 연구와 같이 복수의 매개변수가 존재할 때 이 변수들이 동시에 모형에 미치는 영향을 확인할 수 있는 장점이 있다(Hayes, 2013; 김준표, 남석인, 2015 재인용 p. 677). 또한 Baron과 Kenny(1986)의 매개분석 과정, Sobel test의 결과 제시를 포함하여 Sobel test가 가진 기존의 한계를 보완한 편향 수정된 붓스트래핑(Bias-corrected Bootstrapping)을 모두 보여주기 때문에 보다 뛰어난 검증력을 지닌 것으로 알려져 있다. 즉, 매크로 프로세스는 다양한 매개 모델의 직·간접 효과, 총 효과 등의 추정을 통한 경로분석이 가능하며, 다양한 매개효과를 동시에 확인할 수 있는 장점을 지닌다(김준표, 남석인, 2015; 이형권, 2015; Hayes, 2013).

따라서 본 연구에서는 SPSS PROCESS Macro를 활용하여 노인의 사회복지서비스 이용수준과 삶의 만족도 간의 관계 및 우울, 주관적 건강상태의 매개효과를 보다 세밀하게 검증하고자 한다. 본 연구에서의 매개효과 확인은 매개효과의 유의성 검증을 활용하였으며, 유의성 결과는 신뢰구간 내의 간접효과의 상한값과 하한값 사이에 0이 포함되지 않으면 매개효과가 있는 것으로 판단한다. 또한 본 분석에서 붓스트래핑(Bootstrapping)은 5,000회로 설정하였다.

응답자의 성별을 살펴보면, 여성이 59.0%(6,068명), 남성이 41.0%(4,213명)으로 나타났다. 응답자의 평균 연령은 약 73.9세(SD=6.101)로, 75세 미만의 노인이 전체의 57.6%(5,924명)을 차지하였다. 응답자의 32.9%(3,381명)는 정규교육을 받지 못했다고 응답하였고, 응답자의 66.3%(6,815명)가 초등학교 졸업 이하의 교육수준을 갖는 것으로 나타나, 응답자의 학력수준은 전반적으로 높지 않음을 확인할 수 있었다. 의사로부터 진단을 받은 만성질환 수는 평균 약 2.6개로 응답자의 대부분은 한 가지 이상의 만성질환을 경험하고 있는 것으로 나타났다. 마지막으로, 응답자의 연간 가구소득은 평균 약 2,110만원으로 나타났다.

본 연구의 주요변수는 종속변수인 삶의 만족도, 독립변수로 사회복지서비스 이용수준, 매개변수로 우울과 주관적 건강이며, 연구 모형 분석 전에 각 변수의 평균, 표준편차 등의 기술 분석을 실시하였다. 주요 변수의 기술 분석 결과는 <표 2>와 같다. 삶의 만족도는 평균 3.12점(SD=0.566)으로 나타나 보통 수준으로 나타났다. 사회복지서비스 이용 수준의 경우는 최소 0개에서 최대 4가지의 서비스 분포를 나타냈는데, 평균 0.18(SD=0.475)개의 서비스를 이용하고 있는 것으로 나타나, 사회복지서비스 이용은 전반적으로 매우 낮은 수준을 보였다. 매개변수인 우울은 각 문항의 이용 여부 총합을 활용하였으며 최소 0점에서 15점까지의 분포를 보였고, 주관적 건강은 ‘매우 나쁘다’의 최소 1점에서 ‘매우 좋다’의 5점까지의 분포를 보였다. 우울과 주관적 건강의 평균은 각 5.34점(SD=4.553), 2.81점(SD=0.969)로 나타나 전반적으로 우울과 주관적 건강은 보통 이하의 수준으로 나타났다.

노인의 사회복지서비스 이용이 삶의 만족도에 미치는 영향을 살펴보고 이 두 변인 간의 관계에서 우울과 주관적 건강의 다중매개효과를 검증하였다. 이를 위해 SPSS Macro Process v.2.16.3을 활용하여 분석을 실시하였고, 4단계의 분석 절차를 거쳤다. 본 연구의 분석 결과는 <표 3>과 같다. 첫 번째 모델에서는 노인의 사회복지서비스 이용이 삶의 만족에 미치는 영향을 확인하였고, 두 번째 모델과 세 번째 모델에서는 노인의 사회복지서비스 이용이 우울과 주관적 건강에 미치는 영향에 대해서 살펴보았으며, 마지막 모델에서는 노인의 사회복지서비스 이용이 매개변수로써의 우울과 주관적 건강을 거쳐 삶의 만족에 이르는 경로를 검증하였다.

먼저, 노인의 사회복지서비스 이용이 삶의 만족에 미치는 영향을 분석하였다. 사회복지서비스 이용은 삶의 만족에 통계적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타나, 사회복지서비스 이용이 많을수록 삶의 만족이 높아지는 것을 확인할 수 있었다. 통제변수 중에는 투입된 모든 변수가 삶의 만족에 통계적으로 유의한 영향력을 갖는 것으로 나타났다. 즉, 여성에 비해 남성이, 연령이 낮을수록, 교육수준이 높을수록, 연간 가구소득이 높을수록, 앓고 있는 만성질환이 적을수록 보다 삶의 만족 수준이 높은 것으로 나타났다.

두 번째 모델에서는 사회복지서비스 이용이 우울에 미치는 영향을 분석하였다. 분석 결과, 사회복지서비스 이용이 적은 노인일수록 우울감이 높은 것으로 나타났다. 통제변수 중에서는 성별을 제외한 모든 변수가 우울에 유의한 영향력을 갖는 것으로 나타났다. 즉, 연령이 높을수록, 교육수준이 낮을수록, 연간 가구소득이 낮을수록, 앓고 있는 만성질환 수가 많을수록 우울 수준이 높은 것으로 나타났다.

세 번째로 사회복지서비스 이용이 주관적 건강에 미치는 영향을 살펴보았다. 사회복지서비스 이용이 많을수록 노인은 본인의 건강상태가 좋은 것으로 인식하는 것으로 나타났으며, 그 외 통제변인 역시 성별을 제외하고 주관적 건강에 영향을 미치는 요소로 나타났다. 즉, 연령이 낮을수록, 교육수준과 연간 가구소득이 높을수록, 경험하고 있는 만성질환이 적을수록 주관적 건강 인식 수준이 높은 것을 의미한다.

마지막으로, 네 번째 모델에서는 전체 모형 검증을 위해 사회복지서비스 이용과 삶의 만족 간의 관계에서 매개변수인 우울과 주관적 건강을 동시에 투입하여 통계적 영향력을 확인하였다. 분석 결과, 독립변수인 사회복지서비스 이용, 매개변수인 우울과 주관적 건강이 통계적으로 삶의 만족에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타나, 우울 및 주관적 건강은 부분 매개 효과를 지니는 것을 확인할 수 있었다. 통제 변수 중에서는 성별, 교육수준, 연간 가구소득이 유의한 것으로 나타났다.

본 연구 모형에서 우울과 주관적 건강 인식이 갖는 매개효과가 유의한지 살펴보기 위해 5,000회의 붓스트래핑(Bootstrapping)을 실시하였다(<표 4> 참조). 매개효과 확인은 매개효과의 유의성 검증을 활용하였으며, 유의성 결과는 신뢰구간 내의 간접효과의 상한값과 하한값 사이에 0이 포함되지 않으면 매개효과가 있는 것으로 판단한다.

우울과 주관적 건강 인식의 매개효과 유의성 검증 결과, 사회복지서비스 이용이 우울을 거쳐 삶의 만족으로 가는 경로는 95% 신뢰구간에서 .0112 - .0278로 신뢰구간에 0이 포함되지 않음으로써 매개 경로가 유의한 것으로 나타났다. 또한 주관적 건강 인식 수준 역시 .0080 - .0207의 신뢰구간을 나타내고 있어 사회복지서비스 이용 수준과 삶의 만족 간의 관계를 매개하는 것으로 나타났다.

또한 노인의 사회복지서비스 이용과 삶의 만족의 관계에서 우울과 주관적 건강의 이중매개를 거친 총 효과와 사회복지서비스 이용수준이 삶의 만족에 미치는 직접적 효과 역시 통계적으로 유의미한 것으로 나타나(<표 5> 참조), 총 간접효과와 개별 매개효과 모두 유의한 것으로 나타났다. 즉, 사회복지서비스 이용은 직접적으로 삶의 만족에 영향을 미치고, 우울과 주관적 건강의 매개 경로를 거쳐 간접적으로도 삶의 만족에 영향을 미치는 것으로 나타났다.